У больных, перенесших острый коронарный синдром, отмена клопидогреля вызывает синдром «рикошета»? | Терапия

JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Статьи arrow Терапия arrow У больных, перенесших острый коронарный синдром, отмена клопидогреля вызывает синдром «рикошета»?

У больных, перенесших острый коронарный синдром, отмена клопидогреля вызывает синдром «рикошета»?

Эффективность терапии клопидогрелем при острых коронарных синдромах (ОКС) хорошо установлена как при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), так и при консервативном подходе. Остается невыясненным, повышается ли риск неблагоприятных клинических событий вскоре после отмены курса тиенопиридина. В этой связи американские ученые провели ретроспективное когортное исследование для оценки частоты и времени наступления смерти или острого инфаркта миокарда (ИМ) после отмены клопидогреля у больных, выписанных после ОКС из госпиталей ветеранов вооруженных сил.
  Методы и ход исследования.
Из базы данных отобраны сведения о 3137 пациентах с ОКС (ИМ или нестабильной стенокардией), которые были выписаны из 127 госпиталей за период c 1 октября 2003 г. по 31 марта 2005 г. и у которых не было осложнений на фоне дальнейшего приема клопидогреля вплоть до его отмены. Назначение клопидогреля и время его отмены оценивались на основании аптечной базы данных. Первичным объектом наблюдения была комбинация общей смертности и госпитализаций по поводу ИМ после отмены клопидогреля с учетом времени наступления первого неблагоприятного события в группах консервативного лечения (n=1568) и ЧКВ (n=1569).
Результаты.
В группе консервативной терапии средний возраст участников составил 66,0±11,7 года, мужчины – 98,4%. Среди пациентов отмечена высокая частота исходной сердечно-сосудистой патологии: перенесенный ИМ – 31%, сахарный диабет – 24%, сердечная недостаточность – 31%, реваскуляризации миокарда в анамнезе – 35%, заболевание периферических артерий – 33%, цереброваскулярное заболевание – 10%. Средняя продолжительность курса клопидогреля составила 302±151 дня (медиана – 310 дней). 80,1% пациентов принимали препарат более 3 месяцев, 66,2% – более 6 месяцев, 52,1% – более 9 месяцев и 34,8% – более 12 месяцев после ОКС.
Средний срок наблюдения после отмены клопидогреля составил 196±152 суток (медиана – 155 дней). За это время отмечено 155 случаев смерти и 113 случаев ИМ. Таким образом, частота первичной конечной точки составила 17,1%. В течение первых 90 суток произошло 167 событий (60,8%), за период с 91 по 180 сутки – 57 событий (21,3%), с 181 по 270 сутки – 26 событий (9,7%). В многофакторном анализе, включая поправку на продолжительность курса клопидогреля, интервал от 0 до 90 суток после отмены препарата сопровождался достоверно повышенным риском неблагоприятных событий в сравнении с периодом с 91 по 180 сутки (отношение заболеваемости [incidence rate ratio; IRR] – 1,98; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,46–2,69). Риск развития ИМ в более ранний период был еще выше (IRR – 2,39; 95% ДИ – 1,50–3,82). Высокая частота смерти и ИМ сразу после отмены клопидогреля прослеживалась у больных с различной продолжительностью курса тиенопиридина (< 3, <6, <9 и >9 месяцев), у пациентов с диабетом и без него.
Пациенты группы ЧКВ (возраст – 63,5±11,1 года, мужчин – 98%) имели несколько меньшую, но сопоставимую с группой консервативной терапии, частоту сопутствующей патологии. 62,7% больных получили стандартные металлические стенты, 37,3% – покрытые стенты. Средняя продолжительность терапии клопидогрелем составила 278±169 суток (медиана – 281 день). 87,9% пациентов принимали препарат более 3 месяцев, 75,5% – более 6 месяцев, 59,5% – более 9 месяцев и 36,8% – более 12 месяцев после ОКС.
За период наблюдения после отмены клопидогреля (в среднем – 203±148 суток; медиана – 160 дней) зарегистрировано 68 случаев смерти и 56 ИМ. Частота первичной конечной точки составила 7,9%. При этом в течение первых 90 суток произошло 73 события (58,9%), за период с 91 по 180 сутки – 29 событий (23,4%), с 181 по 270 сутки – 8 событий (6,5%). Многофакторный анализ показал, что период времени от 0 до 90 суток от отмены клопидогреля сопровождался высоким риском комбинации смерти и ИМ IRR – 1,82 (95% ДИ – 1,17–2,83).
Выводы.
В данном ретроспективном когортном исследовании показан высокий риск смерти и ИМ у лиц, перенесших ОКС, в первые 90 суток после прекращения курса терапии клопидогрелем в сравнении с более поздним периодом. Этот примерно 2-кратный риск отмечен у пациентов с различной продолжительностью приема клопидогреля, у больных с диабетом и без него, при консервативной терапии ОКС или проведении ЧКВ. Полученные результаты выдвигают гипотезу о существовании синдрома «рикошета», т.е. развитии гипертромботического периода сразу после отмены тиенопиридина, что следует подтвердить в будущих исследованиях. Необходимо также изучить патофизиологию данного феномена и определить терапевтические стратегии для снижения его неблагоприятного воздействия.
Источник.
Ho P.M, Peterson E.D., Wang L. et al. Incidence of Death and Acute Myocardial Infarction Associated With Stopping Clopidogrel After Acute Coronary Syndrome. JAMA. February 6, 2008;299(5):532-539.
 
« .   . »