Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стациона-рах Санкт-Петербург | Стандарты лечения

JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Стандарты лечения arrow Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стациона-рах Санкт-Петербург

Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стациона-рах Санкт-Петербург

Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга разработаны стандарты оказания неотложной хирургической помощи в стационаре.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Хирургические стандарты - краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям (условиям) организа-ции медицинской помощи пациентам.
Стандарты не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи. Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случа-ях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответст-вии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий
Стандарты должны отвечать следующим требованиям:
- быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях;
- не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗ РФ,
- не допускать разноречивого толкования изложенных положений,
- быть гарантированными (для обязательных стандартов)
  1. уровнем квалификации хирургов
  2. организационно-штатной структурой
  3. материальным обеспечением стационаров, для которых предназначены стандарты.
Структура медицинского формата (формуляра) включает:
- шифр по МКБ-10 - Международной Классификации болезней, действующей с 1999 года;
- стандарты-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии;
- стандарты-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города.
Подготовка стандартов осуществлялась при организующей роли Ассоциации хирургов СПб и включала следующую последовательность действии:
- подготовку рабочего варианта стандартов по каждой форме неотложной хирургической патологии группой специалистов;
- обсуждение подготовленных рабочих вариантов на расширенном заседании Правления АХСПб;
- обсуждение дискуссионных положений в целевой постановке на заседании Хирургическо-го общества Пирогова;
- согласование стандартов с “Ассоциацией страховых медицинских компаний”;
- обсуждение и утверждение стандартов по каждой форме на общем Собрании АХСПб;
- подготовку сводного формализованного документа и утверждение его Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.
Стандарты оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов СПб, согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохране-нию Администрации Санкт-Петербурга, обязательны к исполнению во всех лечебных учреждени-ях города, для которых они предназначены. Отказ от выполнения обязательных положений стан-дартов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечеб-но-диагностической работы.
В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургиче-ских заболеваний, представлены:
- основные особенности конкретной нозологической формы;
стандарты общей организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном эта-пе;
- стандарты диагностики (общие) при поступлении в стационар;
- стандарты оценки специальных диагностических методов:
- стандарты дифференцированной лечебной тактики, включая сроки оперативных вмеша-тельств и показания к ним;
- стандарты дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных опе-рациях (отдельно - для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны);
- стандарты послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хи-рургического вмешательства.
Разработанные стандарты являются собственностью Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.





ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
МКБ-10-К35
Острый аппендицит - инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания - сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии вос-палительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмеша-тельства.
В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клиниче-ские формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппенди-цит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками ост-рых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).
В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном эта-пе.
1. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый ап-пендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм.
2. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо ис-пользовать диагноз направления "острый живот".
3.При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного теп-ла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицин-ской карте.
5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II.Стандарты диагностики в хирургическом стационаре.
1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего ост-рого аппендицита.
2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
- при тазовом расположении червеобразного отростка;
- при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;
- у больных пожилого и старческого возраста;
- в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае ис-пользуются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, БартоломьеМихельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.
3. Лабораторные исследования.
4. Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус - фактор, общий анализ мочи.
5. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и дру-гие исследования — по специальным показаниям)
6. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям - консультация гинеколога
7. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную.
8. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.
9.При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы № 30 (больница им. С.П.Боткина).

III Стандарты предоперационной подготовки.
Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также - проведение медикамен-тозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 ми-нут до операции.

IV Стандарты анестезиологического обеспечения операции
1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.
2. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначаль-ному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.
3. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух - трех врачебной бригадой.

V. Стандарты дифференцированной хирургической тактики.
1.При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реак-тивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэк-томия через доступ в правой подвздошной области.
2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным швами.
4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана до-полнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - (до 70 - 80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.
5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
6.При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает ак-тивные манипуляции по поиску и выделению отростка.
8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществ-лять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после досто-верного исключения опухоли.
10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Исполь-зование с дренирующей целью тампонов исключается.
11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
- неуверенность в полном удалении отростка
- неуверенность в гемостазе после удаления отростка

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ШИФР-МКБ-10-К25.0
Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различ-ных заболевании и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наи-более распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также - состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм - ге-моррагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний объединяемых синдромом "Острые желудочно-кишечные кровотечения".
Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно-кишечных крово-течениях являются:
- распознавание источника и остановка кровотечения;
- оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;
- патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.
Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

I Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальнам этапе
Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обосно-ванном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лече-нию желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб. Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделе-ние) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами.

II. Стандарты первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в ста-ционар
1.При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по све-дениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотече-ния, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и сры-гиванием алой крови.
2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении дежа.
3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназна-чению распределяются натри основные группы.
Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и неста-бильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. По-сле предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной под-готовкой.
Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяже-лая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет же-лудочно-кишечного тракта. Оди направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магист-ральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляет-ся программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Парал-лельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотече-ния, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.
Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях при-емного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.
4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг-ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофаго-гастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжаю-щееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на опе-рационном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются пока-заниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической служ-бы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вы-зов городской эндоскопической бригады.
5. Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом порталь-ной гипертензии (ПГ) составляют особую группу. Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых сим-птомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что опреде-ляет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диаг-ноза (достоверно или предположительно) кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Боль-ные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечеб-но-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.
///. Стандарты лабораторной диагностики
Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фрак-ции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, оп-ределение ОЦК.

IV. Стандарты аппаратной диагностики
ЭКГ, Rg - графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

V. Стандарты диагностической эндоскопии
1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяю-щий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка).
2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопиче-ский, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете боль-шого количества крови.
При эндоскопии фиксируются следующие данные:
- наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перегной кишке;
- ее количество и характер;
- источник кровотечения (локализация, размеры);
- признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз-ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.
3. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке), что влияет на выбор оперативного доступа. Для ис-ключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопи-ческого стола.
После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возмож-ность эндоскопической остановки.

VI. Стандарты лечебной эндоскопии
1. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью:
окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения;
воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.
2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электро-коагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.
3.При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка ка-профером.
4.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.
5. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирова-ние, склеротерапия.
6. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются:
электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими пре-паратами.
Клинические признаки
Степень тяжести ЧСС в 1 мин Систолическое АД мм.рт.ст. Бледность кожи и слизистых
I степень (легкая) Менее 100 Более 100 Слабо выражена
IIстепень (ср. тяжести) 100-120 90-100 Выражена
III степень Более 120 Менее 90 Резко выражена

VII. Стандарты оценки степени тяжести кровопотери
1. Степень тяжести кровопотери - комплексное клиническое понятие, совмещающее лабо-раторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее ин-тенсивность во времени, а также особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.
2. Лабораторные критерии тяжести кровопотери
I степень (легкая кровопотеря) - Нв- > 100 г/л, гематокрит - > 40%; Эритроциты->3,5 1012/л.
II степень (средней степени) -Нв-80-100 г/л; гематокрит 30-40%; Эритроциты - 3,5-2,0 1012/л.
Ill степень (тяжелая) -Нв-< 80 г/л; гематокрит - < 30%; Эритроциты - <2,0 1012/л.
3. Клинические критерии тяжести кровопотери Примечание:
- Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда слу-жит убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери.
- Четвертая степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, поскольку по хирургической тактике она идентична третьей.

VIII. Стандарты оценки устойчивости гемостаза
1. Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчиво-сти гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.
2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:
- зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки,
- наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;
- повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния.
3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза см. выше (раздел V).
1. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемо-стаза, а также — их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемо-стаза.

IX. Стандарты дифференцированной лечебной тактики
1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного от-деления, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий произ-водятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.
2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка). При возможности осуще-ствляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических мето-дов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.
3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы же-лудка или 12-ти перегной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматиче-ского статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполне-ние срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увели-чивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.
4. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденаль-ных язв с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенси-рованными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства кон-курирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических мето-дов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональ-ных нарушений в “течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей дие-ты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения. В комплексной терапии целесооб-разно использование “Сандостатина” 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1 -2 дней.
5. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т.ч. и неустойчивом) гемо-стазе из острых гастродуоденальных язв, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите, гаст-родуодените, синдроме МеллориВейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эн-доскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следова-тельно не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кро-вотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопиче-ские методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической те-рапией.
6. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. 6. Реци-див кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п.п. 3, 4, 5, служит показанием к про-ведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешатель-ства с целью окончательного гемостаза.
7. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этио-логии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также - консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.
8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом порталь-ной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных ге-мостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15. минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД Данные препараты противопоказаны больным с ИБС Целесообразно использование препарата “Сандостатин” в дозе 25 мкг/час путем непрерыв-ной в/в инфузии в течение 5 дней.
В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода с использованием этоксисклерола (0,5 -1% р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл. Применение зонда Блекмора-Сенстаккена при его наличии. Неэффективность общих и местных гемостатических ме-роприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одно-временно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия пе-ченочной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.
X. Стандарты дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неот-ложных или срочных оперативных вмешательствах
1. Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным крово-течением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функции, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из при-емного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связан-ные со стабилизацией жизненных функции мероприятия выполняются в ходе краткой предопера-ционной подготовки и самой операции.
Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или отно-сительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполня-ются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до2-х часов, необходи-мых для предоперационной подготовки больных и организации операции.
Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопо-тери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в днев-ное время.
2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными об-стоятельствами:
- характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;
- функциональным состоянием больного,
- квалификацией хирургической бригады;
- материальным обеспечением оперативного вмешательства. С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны:
дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он опре-деляется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше об-стоятельствами.
3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-ти перегной кишки, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастро-дуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией - по показаниям. Альтернативная опера-ция - резекция желудка.
4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных со-путствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п. 3. Целесо-образность ваготомии сомнительна.
5. Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивно-язвенном гастрите явля-ется патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.
6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекват-ным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуци-рующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требо-ваниями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показани-ем к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.
В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции же-лудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошнванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее био-псия.
7. При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходи-мости.
8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем ха-рактеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется пе-ревязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.
9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется опе-рация Таннера-Пациоры - гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.
Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго- или эзофаго-гастроанастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

XI Стандарты инфузионно-трансфузионной терапии
- время начала инфузионно-трансфузионной терапии - максимально рано от момента по-становки диагноза;
- по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии обязателен контроль со-держания эритроцитов и концентрации гемоглобина;
обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД.

Содержание Концентрация Инфузионно- трансфузионная терапия
эритроцитов х 1012/л гемоглобина (г/л) Трансфузии Инфузии (соотношение кри-сталлоидов /коллоидов - 2:1)
Более 3,0 Более 100 Не показаны Не показаны
Более 3,0 ; Более 100 Плазма нативная или свежезаморо-женная-500 мл 20 мл/кг
3,0 и менее; 100 и менее Эритроконцентрат или свежестаби-лизированная кровь— не менее 6 мл/кг; Плазма нативная или свеже-замороженная - не менее 500 мл Не менее 30 мл/кг
2,7-2,9 75-99 Плазма нативная или свежезаморо-женная - 500 мл. Кровь 500 - 700 мл. 30 мл/кг
Менее 2,7 Менее 75 Эритроконцентрат или свежестаби-лизированная кровь-6 мл/кг; Плазма нативная или свежезамороженная плазма 30 мл/кг


XII. Стандарты завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеопе-рационного (постгеморрагического) периода
1. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических, язв желудка и 12-ти пе-регной кишки, а также - из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т.е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) - выписка на 12-14 день после операции под наблюдение районного гастроэнтеролога с рекоменда-цией проведения реабилитационного курса санаторно-курортного лечения (в санатории “Сестро-рецкий курорт”).
2. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопо-терей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (т.е. только гемостати-ческому) хирургическому лечению.
Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 3 214 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции
3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписывают-ся на 12-14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.
4. Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или останов-ленное эндоскопическими методами'
Контрольная эндоскопия на 12-14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).
5. Больные, перенесшие кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода при син-дроме ПГ, выписываются на 12-14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в тера-певтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллю-лярной дисфункции.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ШИФР-МКБ-10-К56
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая ослож-ненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые фор-мируют морфологический субстрат ОКН
В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных на-рушениях
Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой являются ущемления, за-вороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при обтурационной ОКН. когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость - сочетающие странгуляционные и обту-рационные компоненты Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.
Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН. а в тонкокишечной - высокую и низкую.
При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора време-ни, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий
Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для не-медленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в поло-жении лежа на носилках
/. Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара
1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым по-казано неотложное хирургическое лечение.
2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки Обязательным является пальцевое ректальное исследование
3. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фик-сируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
4. Производится термометрия, выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследо-ваний.
5. Лабораторные исследования
Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резусфактор, RW по показа-ниям: коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ.
6. Аппаратные исследования
Обзорная Rg - брюшной полости, Rg-груди, целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости. По показаниям - ЭКГ.
7. Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальней-шие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить пре-доперационной подготовкой. При этом сомнение в локализации субстрата ОКН не может служить основанием для задержки операции.

II. Стандарты лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении
1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной опе-рации после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.
2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желу-дочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвраще-ния регургитации;
- опорожнение мочевого пузыря;
- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование ами-ногликозидов II-III и цефалоспоринов I (цефазолин 1.0) за 30-40 минут до начала операции.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в ма-гистральную вену и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.
4. При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне дли-тельного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:
- дифференциальной диагностики;
- консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
- общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.
5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают:
- двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 - Th7;
- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогаст-ральный зонд;
- интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических (а в случае паретиче-ской непроходимости - и стимулирующих кишечную моторику) препаратов.
6. Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат:
- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам.
- любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консерватив-ных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стабили-зации состояния больных с ОКН. В данном случае возникает необходимость объективного под-тверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резек-цию желудка.
Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.
7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выпол-нения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.

III. Стандарты хирургической тактики при острой кишечной непроходимости
1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.
2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации пагоморфологического субстрата непро-ходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хи-рурга дежурной бригады, как правило ответственного дежурного хирурга.
3.При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необхо-димости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.
4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих за-дач:
- установление причины и уровня непроходимости;
- устранение морфологического субстрата ОКН;
- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также- и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки рас-твором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.
6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компо-нент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определе-нием конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или ре-зекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение при-стеночньк сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протя-жении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную рела-паротомию через 12 часов или лапароскопию.
8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться стандартами, сложив-шимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допус-кается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках киш-ки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показа-тели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Воз-можно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки крово-снабжения.
9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:
- переполнение содержимым приводящих кишечных петель;
- наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;
- обширный спаечный процесс в брюшной полости.
10.При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабель-ности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допус-тимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с уда-лением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не на-кладывается.
11.Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера зад-него прохода.
12. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.
IV. Стандарты ведения послеоперационного периода
1. Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после вос-становления устойчивой перистальтики на 3-4 сутки. Дренирующая трубка установленная в тон-кую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реа-лизуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, уда-ляется на 7-8 сутки.
2. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
3. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки. Наличие функционирующего искусственного кишечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомен-дацией повторной госпитализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоя-тельного его закрытия.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением от-тока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.
Острый холецистит является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни и основным показанием к выполнению холецистэктомии.
Острый холецистит может быть также следствием первичного атеросклеротического пора-жение пузырной артерии или осложнением специфического инфекционного заболевания - опи-сторхоза, брюшного тифа, дизентерии.
Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пу-зырной обструкции - боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха, и общей гной-ной интоксикации - повышение температуры тела, диспепсические расстройства, лейкоцитоз и др.
Острый холецистит протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления.
Исход острого холецистита зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре, своевременности наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии, а также от возможностей собственных защитных механизмов макроорганизма.
При прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от формы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного вмешательства.
Комплексная (клиника, УЗД, лабораторные данные) диагностика острого холецистита ред-ко представляет значительные трудности.
В диагностике острого холецистита основную трудность представляют осложненные кли-нические формы (холецистит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией, холецисто-панкреатит, холецистит, осложненный механической желтухой и холангитом), особен-но у лиц пожилого и старческого возраста.
В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого холецистита: околопузырные инфильтраты, околопузырные абсцессы, пузырно билиарные и пузырно-кишечные свищи, механическая желтуха, холангит.

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном эта-пе.
1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установленной ЖКБ, требу-ет целенаправленного исключения диагноза "острый холецистит" с учетом разнообразия его форм.
2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат осно-ванием для направления больного в хирургический стационар. В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе допустимо использовать диагноз направления "острый живот",
3.При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного теп-ла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицин-ской карте.
5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II. Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.
Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение паци-ентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургиче-ское лечение.
1. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болез-ненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.
2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;
- у больных пожилого и старческого возраста;
- у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.
В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.
З.В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.
Первая группа • больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоя-тельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в ОРИТ или операци-онную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подго-товки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперацион-ной подготовкой.
Вторая группа - все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выра-женности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диагнозе остро-го холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппаратных исследований направля-ются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.
4. Лабораторные исследования.
Обязательные:
Общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, моче-вина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови. Общий анализ и диастаза мочи. Дополнительные:
ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.
5. Аппаратные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия.
Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

III. Стандарты дифференцированной тактики в хирургическом отделении
1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратковременной предоперацион-ной подготовки в сроки не более 3 часов после поступления больного.
2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотокси-коза
3. Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:
• постельный режим;
• холод на область правого подреберья;
• обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады);
• интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 - 3 л электролитных и кол-лоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств;
• антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, меха-нической желтухой в септическим холангитом);
• при наличии холецистопанкреатита - ингибиторов протеаз (фторурацил, контрикал, ами-нокапроновую кислоту).
4. Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является дина-мическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, свя-занных с эндогенной интоксикацией к общесоматическими расстройствами.
Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.
Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основа-нием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.

IV. Стандарты дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите
Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плано-вые.
1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с мо-мента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации опера-ционной.
Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков ост-рого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение пер-вых 24 - 48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении на септиче-ский холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса ( + ар-териальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок вы-полнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.
Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациен-там, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее от-казались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, прово-димые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.
Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 мес. после купирования при-ступа острого холецистита.
2. Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через вве-денный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30-40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.
3. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выра-женностью местных изменении со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.
4. Операция во поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального нар-коза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболева-ниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистостомии - возможно использование местной инфильтрационной анестезии.
5. Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.
При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вме-шательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.
6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых.изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.
7. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реак-тивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецист-зктомия.
8. При вьывлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.
9. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.
10. Культя пузырного протока перевязывается.
11. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или не-прерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холеци-стэктомии, возможно при использовании пластинки препарата “Тахокомб”
12. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии жел-чеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2 -3 сутки.
13. Во всех случаях, указанных в п. 6 -12 альтернативным методом может служить эндови-деохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холеци-стэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.
14. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или вос-палительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется “от дна” иди открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолан-гиографии.
15. При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипече-ночно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда тради-ционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровоте-чением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.
16. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной инток-сикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным лю-бого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгово-го кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состоя-ния, выполняется наиболее безопасное вмешательство - холецистостомия путем открытого мини-лапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дрени-рования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопока-занием для ' формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.
17. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменения-ми со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связ-ки во избежание жиз неугрожающих интраоперационных повреждений рекомендуется также вы-полнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательст-вом.
18. Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если вы-полнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и де-компенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или остав-ляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет раз-вивается рецидив холецистолитиаза.
19. Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотлож-ной операции.
20. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.
21. При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:
абсолютные -
• наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе
• конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, и т.д.)
• гнойный холангит
• наличие холедоходигестивных свищей
• значительное расширение холедоха свыше 1.5 см в диаметре.
• Относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к ин-траоперационной холангиографии:
• наличие желтухи в анамнезе или в момент операции
• мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке
• утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе
• умеренное расширение гепатикохоледоха до 1.5 см в диаметре.
Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желче-выводящей системы.
Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.
Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условия, при котором возможно ее выполнение - расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3-6 мм.
22. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в ис-ключительных случаях для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, пери-везикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойнонекротических тканей не представляется возможным.
23 Желчный пузырь к другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследо-вание. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для иденти-фикации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

V. Стандарты антибактериальной терапии
1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение анти-биотиков не применяется.
2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентераль-ная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперацион-ном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энте-рококковой флоры.
3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотико-терапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время опе-рации и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клинда-мицин, метронидазол).
106
Препаратами выбора для проведения системной и регионарной терапии являются препара-ты тетрациклинового ряда (доксициклин) и группы уреидопенициллинов (пиперациллин) в соче-тании с метронидазолом.

VI. Стандарты послеоперационного ведения больных с острым холециститом
1. Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки после операции назначается общий и био-химический анализы крови, ЭКГ.
2. На первые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее - диета № 1.
3. После холецистэктомии швы снимаются на 7-10 сутки.
4. Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода производится на 8 -10 сутки. При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитали-зация через 6-8 мес. для радикальной операции или удаления дренажа.
5. В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.




ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
ШИФР-МКБ10-К25.1
Перфоративная язва - осложненная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующая неотложной операции. Чаще перфоративная язва располагается в двенадцати-перстной кишке (75%), преимущественно наблюдается у мужчин возраста 20-30 лет с кратким яз-венным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождается кровотечением.
Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы же-лудка (малой кривизны, передней или, задней стенки, кардиальные, пилорические) и двенадцати-перстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным - в свободную брюшную полость (классическая клиническая картина), атипичным - в сальниковую сумку, между листками сальника, в забрюшинную клетчатку, в спайки, при сочетании перфорации с кровотече-нием, и прикрытым (клиника “смазана”).
В диагностике перфоративной язвы основную трудность представляют атипичные формы перфорации и диагностика в период мнимого благополучия.

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальнам эта-пе.
1. Основная задача - диагностировать перфорацию и в экстренном порядке госпитализиро-вать больного. Основанием для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине является:
- острое начало “кинжальная боль”.
- выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде, вследствие воздейст-вия агрессивных химических факторов
- исчезновение печеночной тупости.
2. Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудоч-ное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная те-рапия. Запрещается введение обезболивающих препаратов.
3. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицин-ской карте и взятием расписки.
4. В случае самовольного ухода больного из приемного отделения об этом сообщается в поликлинику по месту жительства и делается активный вызов хирурга на дом.

II. Стандарты диагностики в хирургическом стационаре.
Фазы развития
1. “Абдоминальный шок” - до 6 часов после перфорации
2. Мнимое благополучие - 6-12 часов.
3. Разлитой перитонит - после 12 часов.
Симптомы - кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики за-висит от срока с момента перфорации (фазы развития).
• Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, хо-лодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота - “доскообразный живот”, крайне резкая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, над печенью “тимпанит”.
• Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации появляются:
заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, от-сутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарас-тающей анемизацией..
I. Лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови, группа крови и Rh- фактор, сахар крови, билирубин, коагуло-грамма, кровь на RW, клинический анализ мочи.
2. Аппаратные исследования
1.ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам старше 40 лет для исключения абдоми-нальной формы инфаркта миокарда.
2. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенографию брюшной полости в лате-ропозиции с целью выявления свободного газа.
Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию - по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводится 500-700 мл воздуха. Подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюшной полости.
З.ФГДС позволяет уточнить локализацию язвы и выявить даже атипичные формы перфора-ции.
4. В неясных случаях диагностическая лапаросколия.
При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление при-крытой перфоративной язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению.

III. Стандарты предоперационной подготовки.
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется же-лудочное содержимое без промывания желудка.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области опера-тивного вмешательства.
3. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов и после этого - операция.
4. В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков.

IV. Стандарты анестезиологического обеспечения операции.
1. Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.
2. В исключительных случаях (технически не возможен наркоз) возможно выполнение опе-рации под местной анестезией.

V. Стандарты дифференцированной хирургической тактики.
Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется
только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, нет технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, де-зинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.
Выбор метода операции. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции - спасти жизнь больному. Поэтому большинству больных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, уши-вание перфоративного отверстия.
Учитываются не только переносимость больным вмешательства, но и возможности опера-ционной бригады и анестезиологической службы.
А. Резекции желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.
• При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.
• При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее вы-полнения производится ушивание прободного отверстия.
Б. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцати-перстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В услови-ях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пило-ропластики.
В. Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.
• Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд через все слои.
• Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупре-дить возможное развитие стеноза.
• При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуоденостомия на трубчатом дренаже).
• Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру После ушивания клетчатку дренируют из люмботомическо-го доступа.
• При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушива-ния склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых - к малигнизации. При язве желудка биопсия является обязательной.
Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмеша-тельство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствую-щем оснащении и квалификации хирургов
Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.
Г. Завершение операции. Обязательный элемент операции тщательная санация и дрениро-вание брюшной полости. Любую операцию

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
МКБ-10-К43.0
Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в воротах.
Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, по-слеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других локализаций.
При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой ки-шечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного посис-темного исследования больного требуется обязательное обследование мест возможного выхожде-ния грыжи.
Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутст-вию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится на-пряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыже-вом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущем-ление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы ост-рой непроходимости кишечника;
при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при ущемле-нии редких форм грыж:
внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользова-нии бандажем вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощу-щениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно вы-явить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.
При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непрохо-димости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном эта-пе.
1. При болях в животе требуется целенаправленный осмотр на наличие грыжевых образо-ваний.
2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизволь-ного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.
3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж
4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больньм с ущемлен-ными грыжами противопоказано.
5. Больной доставляется в стационар на носилках и щите в положении лежа на спине.

II. Стандарты диагностики в хирургическом стационаре.
1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи является:
- болезненное, не вправляющееся самостоятельно, грыжевое выпячивание;
- наличие клинических признаков кишечной непроходимости или перитонита при наличии у больного грыжи.
2. Определяются температура тела, местная температура кожи в области выпячивания; в случае повышения местной температуры в паховой области и (или) наличия видимых признаков местного воспаления в паховой области необходимо дифференцировать флегмону грыжевого мешка с аденофлегмоной пахового лимфоузла и другими заболеваниями.
3. Лабораторные исследования:
- общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор.
4. Аппаратные исследования:
-рентгенография грудной клетки, ЭКГ, рентгенография (обзорная) брюшной полости, по показаниям - УЗИ брюшной полости.
5. Консультация терапевта и анестезиолога, по показаниям эндокринолога.

III. Стандарты предоперационной подготовки
Перед операцией в обязательном порядке производятся: опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. При наличии показаний осуще-ствляется опорожнение желудка через введенный зонд, а также проведение медикаментозной под-готовки, инфузионной терапии.
Предоперационная подготовка не должна превышать 2 часов.

IV. Стандарты дифференцированной хирургической тактики.
1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет.
2. Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после госпитализации. Задерж-ка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.
3.При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемленных грыжах, или неотложной лапароскопии.
4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в тече-ние суток выполняются плановые операции по поводу грыжи.
5. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре требуется выполне-ние неотложных операций в сроки, определенные для ущемленных грыж.
6. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Произ-водится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного органа и адекватность его кровоснабже-ния. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширением объема оперативного вмешательства под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыже-вого мешка недопустимо.
7. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полости ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).
8. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строения, ликвидация спаечного про-цесса.
9. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розо-вой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести рас-твор местного анестетика.
10. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к ее резек-ции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку.
11 .При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубо-ких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.
12.Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически измененная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15-20 см от слепой кишки, следует при-бегнуть к наложению илео-коло анастомоза.
13.При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует приме-нять анастомоз “бок в бок”. При наложении анастомоза еще раз оценивается жизнеспособность кишки.
14.При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе за-вершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутрен-него кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновре-менным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапа-ротомная рана зашивается, герниотомная - дренируется.
15.При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболева-нием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется необходимая операция, а затем - герниопластика.
16.Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
17.Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершаются рассечением всех фиброзных межкамерных пе-ремычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
V. Стандарты послеоперационного ведения больных.
1.По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится адекватная корригирующая дезинтоксикационная терапия.
2. При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не ранее 8-го дня после операции.
3. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.
4. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны повторные пла-новые операции через 3-6 месяцев.

 
« .