СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛОГЕННОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ | Хирургия

JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Статьи arrow СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛОГЕННОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛОГЕННОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сорока В.В., Курилов А.Б., Боровский И.Э., Сойнов А.Н., Нохрин С.П.,Андрейчук К.А.   
Научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе,

клиника сердечно-сосудистой хирургии, Санкт-Петербург


Острая тромбоэмбологенная ишемия конечностей остается одной из актуальных про-блем в неотложной ангиохирургии. В настоящее время в общей структуре населения данная патология составляет 14 на 100000 человек, а среди сосудистых заболеваний занимает от 10,0 % до 16,0 % [21].

Несмотря на современные диагностические и лечебные возможности [5, 18, 27], а также комплексный лечебный подход в лечении больных с острым нарушением кровообра-щения на почве тромбозов и эмболий магистральных артерий [26], имелись сообщения о вы-сокой летальности от 10,0 % до 30,0 % [5, 8, 11, 12, 13, 17, 20, 23, 24, 28] и инвалидизации от 15,0 % до 25,0 % у этой категории больных [13]. Сохранить конечность удавалось при эмбо-лиях в 86,8 % - 88,0 % [5, 10, 22, 30], а при тромбозах в 57,9 % - 71,3 % [5, 10, 25, 30].

Известно, что окончательный исход данного заболевания определяют множество фак-торов, в частности, выраженность атеросклеротического поражения сосудов [6], сердечные заболевания [1, 7], расстройства микроциркуляции в тканях конечностей при сохранившейся проходимости магистрального сосуда [4], наличие местных и системных проявлений репер-фузионного синдрома [19], время от момента тромбоэмболии до госпитализации больного [5]. Более того, поздняя госпитализация пациентов в сроки более 6 часов, была связана в 35,7 % случаев с несвоевременной диагностикой патологии на догоспитальном этапе, а так же с неверно выбранной тактикой лечения в других стационарах [14].

Знание клинической картины заболевания, а также своевременное определение тяже-сти ишемического процесса, наряду с дифференциальной диагностикой, используя инстру-ментальные методы исследования, позволит выбрать правильную тактику лечения у пациен-тов с острыми тромбозами и эмболиями магистральных артерий.





МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с января 2002 года по сентябрь 2005 го-да поступило 280 пациентов с острыми тромбозами и эмболиями магистральных артерий. Средний возраст пациентов составил 66,5 ± 13,9 лет (от 31 года до 99 лет). Из них 205 (72,2 %) больным выполнены оперативные вмешательства; полузакрытые баллонные тром-боэмболэктомии - 125 , тромбоэндартерэктомия различными способами с последующей пла-стикой артерий и шунтирующие операции - 65, попытка удаления тромботическим масс или ревизия артерий - 2, первичная ампутация конечностей на различных уровнях - 13. Только консервативное лечение получали 75 (27,8 %) больных. Общее количество умерших соста-вило 26 (12,6 %), из них, в раннем послеоперационном периоде скончалось 13 (6,3 %) чело-век.

Для диагностики нарушений регионарной гемодинамики использовали отечествен-ный анализатор ультразвуковой допплеровских сигналов кровотока АНГИОДИН-ПК (Науч-но-производственная фирма “БИОСС”, Зеленоград). Ультразвуковой мониторинг регионар-ного кровообращения осуществляли при поступлении пациента в стационар и в послеопера-ционном периоде. Исследование магистральных артерий конечностей осуществляли двумя ультразвуковыми зондами (8 МГц и 4 МГц) в постоянном волновом режиме излучения. [15].

Для дуплексного сканирования аорты и магистральных артерий нижних конечностей использовали аппарат SIEMENS Sonolaine G 60s, (Германия). Для исследования аорты и под-вздошных артерий применяли конвексный или секторный датчики с излучаемой частотой 2 - 3,5 МГц, а визуализацию периферических отделов производили с помощью линейного дат-чика 7,5 МГц. В основном, для исследования сосудов применяли сканирование в продольной плоскости по стандартной методике, так как оно облегчало визуализацию анатомических ориентиров [3].

Для выполнения рентгенконтрастной дигитальной субтракционной ангиографии ис-пользовали систему фирмы PHILIPS Integris CV, СЕ 0344 (Нидерланды). Выполняли катете-ризационную аорто-артериография по Сельдингеру (трансфеморальная, аксиллярная, брахи-альная) по стандартной методике.



РЕЗУЛЬТАТЫ

Оптимальным временем для выполнения лечебных мероприятий у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией конечностей считаются первые 6 часов от начала заболева-ния. Восстановив кровообращение в конечности в этот период, практически всегда удавалось добиться хороших результатов лечения у больных, а также обеспечить гладкое течение про-цессов заживления и восстановления функции конечности в послеоперационном периоде. Однако, к сожалению, по тем или иным причинам только 37,1 % (n = 76) из оперированных больных поступили в нашу клинику в период до 6 часов от момента начала заболевания.

Установлено, что дефекты диагностики признаков заболевания медицинским персо-налом послужили причиной несвоевременной госпитализации у 28,7 % (n = 37) оперирован-ных больных, неверные организационно-тактические решения у 10,9 % (n = 14) больных. А по причине низкой санитарной культуры населения, а так же его равнодушного отношения к своему здоровью несвоевременно были госпитализированы 60,4 % (n = 78) пациентов (рису-нок 1).

Разбирая ошибки диагностики уместно заметить, что такой диагноз не только не ука-зывал на острый ишемический процесс в периферическом русле конечности, но и порой не отражал сущность артериальной патологии. Нередко медицинские работники не исследовали пальпаторно пульсацию периферических сосудов, не определяли наличие сосудистых шумов и не производили пальпацию живота на предмет аневризмы брюшной аорты. Все это можно расценить как, игнорирование элементарных методов обследования хирургического больно-го. Данные пациенты получали «лечение» в амбулаторных условиях, или не получали вооб-ще, что в конечном итоге приводило к тяжелым осложнениям, вплоть до развития необрати-мой ишемии конечностей.

   

 Рисунок – 1 Основные причины несвоевременной госпитализации ( 6 часов) опери-рованных больных (n = 129) в специализированный стационар

Проведен анализ наиболее часто встречавшихся симптомов острой тромбоэмбологенной ишемии у оперированных больных, ввиду присутствия в этой группе пациентов с различной степенью выраженности ишемии. Наиболее часто встречали следующие симптомы: боль в конечности – 100 %, изменение окраски кожных покровов – 96,6 %, нарушение чувствительности – 94,4 %, похолодание конечности – 82,6 %, ограниче-ние объема движений в конечности – 68,1 %. Реже встречали симптомы: болезненность при пальпации мышц голени – 25,7 %, отек конечности – 12,5 % (рисунок 2).

 Рисунок 2 - Наличие основных клинических симптомов тромбоэмбологенной
ишемией (n = 205)

Для выявления наиболее значимых симптомов, характерных для определенной степе-ни ишемии по классификации В.А. Корнилова, (1978) [9], использован метод многомерной статистики – дискриминантный анализ, позволяющий отнести объект с определенным набо-ром признаков (симптомов) к одному из известных классов. Данные задачи выполняли по решающим правилам, представлявшим собой классификационные функции в виде линейных уравнений, полученных методами дискриминантного анализа на основе обучающей инфор-мации.
Обучающая информация сформирована по результатам обследования оперированных пациентов с острой тромбоэмбологенной ишемией конечностей, характеризующихся множе-ством признаков (симптомов) и достоверно установленным фактом принадлежности к одно-му из дифференцируемых состояний, в данном случае, степени исходной ишемии конечно-сти. Степень ишемии (компенсированная, некомпенсированная и необратимая) определяли по набору симптомов и их градаций.
По данным 205 историй болезни оперированных больных поступивших в стационар с тремя видами ишемии конечности (компенсированная, некомпенсированная и необратимая) сформирована обучающая информация. В матрице обучающей информации содержатся зна-чения в баллах 7 симптомов и восьмой группировочный признак, указывающий, к какой группе относится больной.
Группа больных, поступивших в стационар с компенсированной ишемией конечно-стей ЛКФ1, состояла из 36 больных, с некомпенсированной ишемией конечностей ЛКФ2 – 156 человек, группа больных с необратимой ишемией конечностей ЛКФ3 содержала 13 наблю-дений.



Произведен анализ дискриминантной функции наиболее информативных симптомов, а также вычислены коэффициенты линейных классификационных функций (ЛКФ):

ЛКФ1 (компенсированная ишемия) = - 47,6 + 45,3 Х1 - 6,8 Х5 - 9,2Х6

ЛКФ2 (некомпенсированная ишемия) = - 94,2 + 62,8 Х1 + 0,8 Х5 - 4,9Х6

ЛКФ3 (необратимая ишемия) = - 106,5+ 57,2 Х1 + 16,7 Х5 + 8,9Х6

Wilks Lambda = 0,09 F = 100,44 р  0,0001
где Х1- боли в конечности, Х5- ограничение объема движений в конечности, Х6- бо-лезненность при пальпации мышц конечности, каждый из симптомов статистически досто-верен с уровнями значимости р < 0,0001.
Точность диагностики по решающим правилам в среднем характеризовалась досто-верностью – 90,9 %. Для первой группы точность диагностики составила 81,8 %, для второй – 91,8 %, для третьей – 100 %.
В нашей клинике при поступлении пациента с острой тромбоэмбологенной ишемией после физикального обследования сосудистые хирурги всегда выполняли ультразвуковую допплерографию пораженной и контралатеральной конечности, а при необходимости и верхней конечности. Проводилась оценка степени нарушения кровообращения. Исследовали максимальную систолическую (S max), максимальную диастолическую (D max), среднюю за сердечный цикл (M) и объёмную скорость кровотока, рассчитывали индекс пульсации Гос-линга (PI), индекс резистентности Пурсело (RI) для артерий конечностей. Индекс перифери-ческого сопротивления отражает сопротивление кровотоку дистальнее места измерения: RI = (S - D)/S. Индекс пульсации отражает эластические свойства сосудов: PI = (S - D)/M [4].
Для более полной информации о регионарном кровотоке в различных сегментах ко-нечности исследователи отмечали диагностическую значимость не только регионарного сис-толическое давление (РСД), но и отношение этого показателя к системному систолическому давлению, иначе - индекс давления [29]. Его определяли в виде отношения систолического давления в исследуемой артерии к систолическому давлению в плечевой артерии. В горизон-тальном положении пациента индекс лодыжечного давления (ЛПИ) в норме равен 1,0. ЛПИ позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения: значения от 0,9 до 0,7 соответствуют стадии компенсации, от 0,6 до 0,4 – субкомпенсации, 0,3 и менее – декомпен-сации [16].

Таблица 1 - Сравнение предполагаемой и истиной причины окклюзии магистральной артерии по клиническим и интраоперационным данным

 При сравнении двух зависимых групп по бинарному признаку с помощью критерия МакНемара (критерий Пирсона 2 = 27,87; р  0,001) установлены статистически значимые различия между клиническими и интраоперационными данными. Таким образом, точность дифференциальной диагностики ангиохирургами тромбоза и эмболии на доооперационном этапе составила 89,6 % (таблица 1).
Нормальная допплерографическая кривая сосудов мышечного типа с высоким пери-ферическим сопротивлением, какими являются сосуды конечностей, состоит из трех компо-нентов. Первый, антеградный, остроконечный высокий пик характеризует систолу (систоли-ческий пик), второй, ретроградный, небольшой пик возникает в диастолу, третий, антеград-ный, небольшой пик возникает в конце диастолы (рисунок 3).
Стеноз в изучаемом сегменте конечности по допплерографической кривой можно разделить на следующие группы: отсутствие стенозов - < 30,0 %; наличие умеренно выра-женного стеноза – 30,0 – 59,0 %; наличие значительного или гемодинамически значимого стеноза – 60,0 – 99,0 %. Следует отметить, что при стенозах сосуда до 60,0 % фазный харак-тер кривой все же сохраняется, но происходит некоторое увеличение пиковой систолической скорости, а в зоне гемодинамически значимого стеноза - < 60,0 % происходит резкое возрас-тание пиковой систолической скорости, более чем в 2 раза (рисунок 4).

 Рисунок 3 - Нормальный трехфазный спектр магистрального кровотока общей бед-ренной артерии левой нижней конечности у пациента Л. 55 лет, И.Б. № 25013/133428

Рисунок 4 – Допплерограмма подколенной артерии правой нижней конечности боль-ной К. 73 лет, И.Б. № 13991/159102. Гемодинамически значимый стеноз < 60 %

  

 Рисунок 5 – Допплерограмма подколенной артерии левой нижней конечности боль-ной С.78 лет, И.Б. № 39121/178717. Постстенотическая допплерографическая кривая  

 Рисунок 6 – Допплерограмма лучевой артерии левой верхней конечности больной К. 45 лет, И.Б. № 21173/200235. Монофазная кривая низкого коллатерального кровотока дис-тальнее места окклюзии   

 При наличии стеноза ниже локации, как правило, определяли измененный магист-ральный кровоток, который характеризовался двухфазной амплитудой допплеровского сиг-нала – демпфированная кривая. Систолический пик более пологий, основание его расшире-но, ретроградный пик был не выражен, не было третьего антеградного пика (рисунок 5).
В условиях артериальной окклюзии компенсация кровотока может осуществляться за счет коллатерального кровообращения по анастомозам. Ниже уровня окклюзии или в зоне стеноза артерии более 90,0 % регистрировали коллатеральный тип допплерограмм, который характеризовался значительным изменением систолического пика, отсутствием как ретро-градного, так и второго антеградного пиков (рисунок 6).
В неясных случаях при компенсированной ишемии выполняли дуплексное ангиоска-нирование или ангиографию.
Продольное сканирование наиболее информативно для визуализации бляшек и тром-бов, расположенных локально. В дополнении использовали допплеровский режим, позво-лявший одновременно получать цветовое картирование и кривую кровотока или его отсутст-вие при тромбозе.
Выполненная рентгенконтрастная артериография позволила наглядно установить ха-рактер окклюзии, сегментарность, сочетанность атеросклеротического поражения артерий, наличие кинкинга, а так же степень развитости коллатерального кровообращения. В ряде случаев мы выполняли интраоперационную ангиографию, то есть после традиционного об-нажения и вскрытия артерии, вводили в дистальном направлении катетер с рентгенконтра-стным веществом до удаления тромботических масс и после, это позволяло непосредственно в ходе операции определить с объем вмешательства и контролировать полноту восстановле-ния кровотока.
При тяжелой ишемии с выраженным болевым синдромом после выполнения рутин-ных предоперационных обследований незамедлительно выполняли реваскуляризирующую операцию.

Таблица 2 - Классификация степени ишемии, прогноза и лечения при острой тромбо-эмбологенной ишемии конечностей (модифицированная классификация В.А.Корнилова, 1978 г.)

Модифицированная классификация острой ишемии конечностей Корнилова В.А. (таблица 2) при тромбоэмбологенной окклюзии магистральных артерий с успехом применя-ется в клинике сердечно-сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе. Используя эту классификацию, достаточно просто определить степень ишемии.

При компенсированной ишемии коллатеральный кровоток достаточен, даже при окк-люзии магистральной артерии, поэтому обычно сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность конечности. Угрозы развития необратимых изменений в тканях конечности нет, реваскуляризацию можно выполнить в срочном или плановом порядке после полноценного обследования пациента с помощью ультразвукового дуплексного ангиоскани-рования или ангиографии. У пациентов с компенсированной ишемией можно применить так-тику консервативной терапии.

В случаях некомпенсированной ишемии имеется ограничения или утрата активных движений конечности, иногда тактильной и болевой чувствительности. Если имеются дан-ные за некомпенсированную ишемии, реваскуляризацию следует выполнить в ближайшие часы от момента заболевания, даже без детального инструментального обследования артери-ального русла пораженной конечности. При необратимой ишемии, когда имеются симптомы мышечной контрактуры, показана экстренная или отсроченная ампутация конечности, уро-вень ампутации поможет определить допплерографическое обследование магистральных ар-терий.

На основании изложенных выше данных нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм, отражающий последовательность действий при острой тромбо-эмбологенной ишемии (рисунок 7).

Выводы:

1. Только 37,1 % больных, нуждающихся в экстренных операциях по поводу острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей, поступают в стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Основными причинами несвоевре-менной госпитализации были дефекты диагностики - 28,7 % (n = 37) случа-ев, неверные организационно-тактические решения - 10,9 % (n = 14). По причинам низкой санитарной культуры и равнодушного отношения к сво-ему здоровью несвоевременно были госпитализированы 60,4 % (n = 78) па-циентов.

2. Ошибки диагностики острой тромбоэмбологенной ишемии были связаны с нарушениями методики обследования больного на догоспитальном этапе. Диагностика острой ишемии (боль в покое или при нагрузке, бледность кожных покровов, отсутствие пульса на периферических артериях, наруше-ние чувствительности, похолодание конечности) не представляется слож-ной.

3. Предложенная трехстепенная классификация острой ишемии при тромбозах и эмболиях конечностей удобна для диагностики и принятия тактического решения на догоспитальном этапе и в стационаре.

Рисунок 7 Лечебно-диагностический алгоритм, рекомендуемый для использования в специализированном стационаре у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией конеч-ностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



1. Батаков С.С. Лечение острой артериальной непроходимости у больных инфарктом мио-карда // Материалы 15-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г.Петрозаводск-Кондопога, 1-4 июля 2004. Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2004.№2 (приложение). -С.30-31.

2. Гирина М.Б. Перспективы изучения тканевого кровотока методом ультразвуковой высо-кочастотной допплерографии / М.Б. Гирина // Методы исследования микроциркуляции в клинике: [материалы научной конференции] –СПб., 2002. –С.28-40.

3. Дадвани С.А. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / С.А. Дадвани, С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Е.Г. Артюхина. – М.: ВИДАР, 2000. –144 с.

4. Доценко А.П., Пайкин А.Е. Повторные операции при остром тромбозе и эмболии магист-ральных артерий конечностей // Клиническая хирургия.- 1987.- 1-80, №7. -С.43-45.

5. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Мельниченко А.Ф. Острая артериальная непроходимость – наш опыт // Материалы 15-ой международной конференции российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов, г.Петрозаводск-Кондопога, 1-4 июля 2004. Ангиология и сердеч-но-сосудистая хирургия.-2004.№2 (приложение). –С.98-100.

6. Иващенко В.В. Является ли реконструктивная хирургия ключом к решению проблемы острых тромбозов артерий конечностей атеросклеротической этиологии? // Вестник хирур-гии.-1993.-Т.150, №1-2.-С.32-35.

7. Карякин А.М., Мельников М.В. Эмбологенная непроходимость магистральных артерий конечностей (ЭНМАК) как проблема сосудистой хирургии // Тезисы докладов сообщений юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова: «Про-гресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».-С-Петербург,1997.-С.165.

8. Карякин А.М., Квитко А.Ф. Наш опыт и перспективы хирургического лечения острых ар-териальных тромбозов (ОАТ) // Тезисы докладов сообщений 3-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва,1996.-С.116.

9. Корнилов В.А. Повреждение магистральных сосудов: клиника, диагностика и лечение: ав-тореф. дис. … д-ра мед. наук / В.А. Корнилов; - Ленинград.1978. -23с.

10. Макарова Н.П., Хмельникер С.М., Козлова М.А. Принципы организации специализиро-ванной экстренной помощи больным с острой артериальной непроходимостью в условиях крупного региона // Материалы 15-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г.Петрозаводск-Кондопога, 1-4 июля 2004. Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2004.№2 (приложение). -С.167-168.

11. Меженин Д.А., Меженин А.М., Дуданов И.П. Реперфузионный синдром как осложнение острой ишемии конечностей // Материалы 15-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г.Петрозаводск-Кондопога, 1-4 июля 2004. Ан-гиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2004.№2 (приложение). -С.183-186.

12. Мельников М.В. Некоторые пути улучшения результатов лечения больных с эмбологен-ной непроходимостью магистральных артерий конечностей: Автореф. дис.… канд. мед. наук. - Ленинград, 1991. –15 с.

13. Покровский А.В., Кияшко В.А. Острая артериальная непроходимость (этиология, диаг-ностика, лечение) // Терапевтический архив. -1997. –Т.69, №4. -С.72-76.

14. Сорока В.В. Ошибки диагностики острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей на догоспитальном этапе / В.В. Сорока, А.Б. Курилов, С.П. Нохрин, И.Э. Боровский, П.В. Чечу-лов, С.Ю. Золотухин // Скорая медицинская помощь. 2004. Т.5 №4. С. 30-33.

15. Спиридонов А.А. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: учебно-метод. руководство / сост.: А.А. Спиридонов, Ю.И. Бузиашвили, М.В. Шумилина. – М.: Спектромед, 1996. – 53 с.

16. Сухарев И.И. Ультразвуковая оценка регионарной гемодинамики при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий / И.И. Сухарев, А.К. Жане // Хирургия. -1990. -№5. - С. 82-85.

17. Трегубенко А.И., Пайкин А.Е., Иванов А.Г., Абашкин В.Н. Неотложная хирургическая помощь при тромбоэмболиях артериальных сосудов // Тезисы докладов сообщений 3-го Все-российского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1996. -С.114.

18. Ascher E., Hingorani A., Markevich N., et al. Acute lower limb ischemia: the value of duplex ultrasound arterial mapping (DUAM) as the sole preoperative imaging technique // Ann. Vasc. Surg.. –2003. –Vol.17. -№3,May. –Р.284-289.

19. Blaisdell F. William. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review.// Cardiovasc Surg. –2002. -№10(6). –Р.620-630.

20. Buhr H.J., Mann B., Lorenz E.P. Vascular surgery techniques in peripheral vascular embolism // Chirurg.-1998. – Vol.69. -№1. -Р.38-47.

21. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Acute limb ischemia // Semin. Vasc. Surg.-1999. –Vol.12. -№2. -Р.148-153.

22. Green R.M., DeWeese J.A., Rob C.G. Arterial embolectomy before and after the Fogarty catheter // Surgery. –1975. –Vol.77. -№1. –P.24-33.

23. McNamara T.O., Bomberger R.A., Merchant R.F. Intra-arterial urokinase as the initial therapy for acutely ischemic lower limbs // Circulation. –1991. –Vol.83. -2 Suppl. –P.106-119.

24. Pereira Barretto A.C., Nobre M.R., Mansur A.J., et al. Peripheral arterial embolism. Report of hospitalized cases // Arq. Bras. Cardiol. -2000. – Vol.74. -№4. -Р.324-328.

25. Reber P.U., Patel A.G., Stauffer E. et al. Mural aortic thrombi: An important cause of peripheral embolization // J. Vasc. Surg. -1999. –Vol.30. -№6. -Р.1084-1089.

26. Rutherford R.B., Baker D., Ernst C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version // J. Vasc. Surg. -1997. –Vol.26. –Р.517-538.

27. Terrinoni V., Altilia F., Bianchi G. et al. Treatment of peripheral arterial embolisms. Our case series and review of the literature // G. Chir.-1997.- Vol.18. -№1-2. -Р.23-26.

28. Treska V., Valenta J., Slauf F., Certik B. Role of pulse spray thrombolysis in acute ischemia of the extremities--comparison of results with the low dose technique of local thrombolysis, embolectomy and thrombectomy // Bratisl. Lek. Listy.-1997. –Vol.98. -№9. -Р.484-493.

29. Winsor Т. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity / Т. Winsor // Am. J. Med. Sci. -1950. -Vol.220. - P. 117-121.

30. Yu H., Dong Z., Zhang J. Management of acute arterial occlusion of limbs: an analysis of 105 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.-1997. –Vol.35. -№7. -Р.431-433.



 

 
« .   . »