JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Доказательная медицина arrow Трофические язвы стопы и ампутации нижней конечности при сахарном диабете

Трофические язвы стопы и ампутации нижней конечности при сахарном диабете

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
  • Профилактика трофических язв стопы при сахарном диабете (СД)
  • Лечение трофических язв стопы при СД




ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Профилактика трофических язв стопы при СД

Эффективность доказана

  • Скрининговые обследования больных с СД для выявления высокого риска развития трофических язв стопы и своевременное направление таких больных в соответствующие специализированные клиники (снижают риск высокой ампутации нижней конечности)

Эффективность не установлена

  • Ношение ортопедической обуви (снижает риск рецидивирования трофических язв стопы)
  • Обучение больных (снижает риск рецидивирования трофических язв стопы и риск высокой ампутации нижней конечности)

Лечение трофических язв стопы при СД

Эффективность доказана

  • Снижение давления на пораженную конечность с применением неснимаемых шин (ускоряет заживление неинфицированных трофических язв стопы)

Эффективность предполагается
  • Местное применение культивированных клеток кожи человека (повышает частоту заживления неинфицированных трофических язв стопы)
  • Местное применение препаратов факторов роста (ФР; повышает частоту заживления неинфицированных трофических язв стопы)
  • Применение системной гипербарической оксигенации при инфицированных трофических язвах стопы

Словарь терминов

Профилактика трофических язв стопы при СД
• В 1 РКИ показано, что скрининговые обследования больных с СД в сочетании с программой профилактики поражения стоп (в том числе своевременное направле¬ние таких больных в соответствующие специализированные клиники) статисти¬чески значимо снижают риск высокой ампутации нижней конечности по сравне¬нию с обычным ведением больных.
• РКИ, в которых оценивалась бы эффективность ношения ортопедической обуви, не найдены. В 1 нерандомизированном контролируемом испытании показано, что ношение ортопедической обуви, изготовленной в соответствии с рекомендациями Towey, по сравнению с ношением обычной обуви статистически значимо снижает частоту рецидивирования трофических язв стоп.
• РКИ, в которых оценивалось бы влияние обучения больных на частоту развития осложнений при трофических язвах стопы, не найдены. Результаты 1 нерандомизи¬рованного испытания указывают на то, что специальное обучение больных уходу за стопами по сравнению с обычным обучением снижает частоту рецидивирова-ния трофических язв и риск высокой ампутации нижней конечности.
Лечение трофических язв стопы при СД
• В 1 РКИ показано, что снижение давления на пораженную конечность с помо¬щью гипсовых повязок статистически значимо ускоряет заживление неинфициро-ванных трофических язв стопы по сравнению с простыми повязками.
• В 2 РКИ показано, что снижение давления на пораженную конечность с помо¬щью гипсовых повязок или неснимаемых шин из стекловолокна статистически значимо ускоряет заживление хронических неинфицированных трофических язв стопы по сравнению с применением съемных гипсовых супинаторов или ортопе¬дических полусапожек.
• В 1 систематическом обзоре показано, что местное применение культивирован¬ных клеток кожи человека (препарат ermagraft; 1 раз в неделю в течение 8 нед) статистически незначимо повышает частоту заживления неинфицированных тро¬фических язв стопы.
• Данных, полученных в 1 систематическом обзоре, недостаточно для сравнитель¬ной оценки влияния 4 различных препаратов ФР и плацебо на частоту заживления неинфицированных трофических язв стопы.
• В 1 РКИ показано, что при тяжелых инфицированных трофических язвах стопы добавление системной гипербарической оксигенации к обычному лечению снижа¬ет риск ампутации стопы через 10 нед. В другом небольшом и непродолжительном РКИ через 2 нед не было выявлено статистически значимых различий.
Определение/Общая характеристика заболевания Трофические язвы стопы при СД («диабетическая стопа») характеризуются нарушением целостности всех слоев кожи. Для классификации язв по степени их тяжести применяют систему Вагнера. В соответствии с этой системой, язвы I степени — это поверхностные язвы, наруша¬ющие целостность всех слоев кожи, но не проникающие в подлежащие ткани. Язвы II степени тяжести проникают до уровня связок и мышц, но не затрагивают кост¬ную ткань и не сопровождаются формированием абсцессов. Язвы III степени еще более глубокие, они сопровождаются воспалением подкожной клетчатки и воз¬никновением абсцессов, часто осложняясь развитием остеомиелита. Язвы IV степе¬ни — это язвы с признаками локализованной гангрены стопы. Язвы V степени тяжести сочетаются с разлитой гангреной всей стопы.
Заболеваемость/Распространенность По данным исследований, проведенных в Австралии, Финляндии, Великобритании и США, ежегодная частота возникнове¬ния трофических язв стопы у больных с СД составляет от 2,5 до 10,7%, а ежегодная частота выполнения ампутации нижней конечности на том или ином уровне — от 0,25 до 1,8% [1—8].
Этиология/Факторыриска К отдаленным факторам риска возникновения трофи¬ческих язв стопы и выполнения ампутации нижней конечности относятся длитель¬ное течение СД, не поддающийся коррекции высокий уровень глюкозы в крови, наличие микроангиопатии (ретино-, нефро- и нейропатия). Однако наиболее на¬дежными прогностическими факторами считаются потеря чувствительности в об¬ласти стопы и наличие трофической язвы стопы в анамнезе [1—8].
Прогноз При СД повышен риск поражения стоп (возникновение трофических язв, их инфицирование, развитие сосудистой недостаточности). В тяжелых или не поддающихся соответствующей терапии случаях показана ампутация ниж¬ней конечности на том или ином уровне. Указанные осложнения не только ухудшают качество жизни, но и существенно повышают затраты на оказание медицинской помощи при СД. После заживления трофических язв 5-летний кумулятивный риск их рецидивирования составляет 66%, а риск ампутации — 12% [9].
Цели профилактики и лечения Предотвратить возникновение трофических язв стопы и, следовательно, ампутацию нижней конечности; при наличии трофических язв — ускорить их заживление и снизить риск ампутации; свести к минимуму побочные эффекты лечения.
Клиническиеисходы/Критерииоценки Частота возникновения или рецидивирова-ния трофических язв и других тяжелых поражений стопы; частота выполнения ам¬путации нижней конечности на том или ином уровне (низкая — ампутация паль¬цев или передней части стопы; высокая — ампутация на уровне голени или бедра); время, необходимое для заживления язв, или число язв, заживших за определен¬ный промежуток времени; частота госпитализации; частота инфицирования язв; побочные эффекты лечения.
Методы поиска и оценки данных Поиск, критическую оценку и обновление дан¬ных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в сен¬тябре 2001 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для профилактики трофических язв стопы при сахарном диабете?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: скрининговые обследования с последующим направлением в специализированные клиники
В 1 РКИ показано, что скрининговые обследования больных с СД в сочетании с программой профилактики поражения стоп (в том числе своевременное направле¬ние таких больных в соответствующие специализированные клиники) статисти¬чески значимо снижают риск высокой ампутации нижней конечности по сравне¬нию с обычным ведением больных.
Преимущества Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 1 РКИ, 2001 больной, обратившийся в общую клинику по лечению СД) [10]. В ходе единственного РКИ [11] эффективность скрининговых обследований в сочетании с программой профилактики поражения стоп сравнивалась в течение 2 лет с эф¬фективностью обычного ведения больных. Скрининговое обследование заключа¬лось в оценке пульсации артерий стоп, тактильной и вибрационной чувствитель¬ности. При выявлении стойких нарушений, наличии трофических язв в анамнезе, лодыжечно-плечевом индексе <0,75 или деформации стоп больных направляли в специализированную клинику. В этой клинике больным проводили комплекс орто¬педических лечебных мероприятий, подбирали ортопедическую обувь и обучали уходу за стопами. В группе обычного ведения за больными осуществлялось дина¬мическое наблюдение, их направляли в специализированную клинику только по требованию эндокринолога. Показано, что в группе скрининговых обследований частота ампутации нижней конечности оказалась статистически значимо ниже, чем в группе обычного лечения (1 из 1000, или 0,1%, и 12 из 1000, или 1,2%, больных соотв.; САР=1,1% при 95% ДИ от 0,4 до 1,9%; ЧБНЛ=91 при 95% ДИ от 53 до 250).
Недостатки О недостатках данного вмешательства в материалах РКИ не сообща¬лось [11].
Комментарий Отсутствует.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ношение ортопедической обуви
РКИ, в которых оценивалась бы эффективность ношения ортопедической обуви, не найдены. В 1 нерандомизированном контролируемом испытании показано, что ношение ортопедической обуви, изготовленной в соответствии с рекомендациями Towey, по сравнению с ношением обычной обуви статистически значимо снижает частоту рецидивирования трофических язв стоп.
Преимущества РКИ по данной тематике не найдены (см. Комментарий).
Недостатки РКИ по данной тематике не найдены (см. там же).
Комментарий Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 1 не¬рандомизированное контролируемое испытание, 69 больных с трофическими яз¬вами стопы в анамнезе) [10]. В единственном включенном в обзор испытании [12] больных поочередно включали в основную группу (ношение ортопедической обу¬ви) или в группу контроля (ношение обычной обуви). Ортопедическая обувь изго¬тавливалась в соответствии с рекомендациями Towey (т.е. имела увеличенную глу¬бину, позволяющую использовать индивидуально подобранные ортопедические стельки с учетом формы стопы; при ее пошиве использовались мягкая кожа, обра¬ботанная при высокой температуре, и полужесткая подошва). Все больные были проинформированы о правилах ухода за стопами и ношения ортопедической обуви. Через 1 год частота рецидивирования трофических язв в основной группе была статистически значимо ниже, чем в группе контроля (27 и 58% соотв.; ОР=0,47; САР=31% при 95% ДИ от 7 до 55%; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 2 до 14). О побочных эффектах, связанных с ношением ортопедической обуви, не сообщалось. Посколь¬ку отнесение больных к той или иной группе было поочередным, не исключена вероятность наличия систематической ошибки, связанной с исходной неоднород¬ностью групп.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: обучение больных
РКИ, в которых оценивалось бы влияние обучения больных на частоту развития осложнений при трофических язвах стопы, не найдены. Результаты 1 нерандомизи¬рованного испытания указывают на то, что специальное обучение больных уходу за стопами по сравнению с обычным обучением снижает частоту рецидивирова-ния трофических язв и риск высокой ампутации нижней конечности.
Преимущества РКИ, в которых оценивалось бы влияние обучения больных на частоту развития осложнений при трофических язвах стопы, не найдены.
Недостатки РКИ по данной тематике не найдены.
Комментарий Найдены 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г.) [13] и 1 нерандомизированное контролируемое испытание [14]. В это испытание были включены 227 больных с СД, которые обращались к врачу по поводу инфициро¬ванных или неинфицированных трофических язв стопы либо для решения вопро¬сов, связанных с уходом за культей ранее ампутированной нижней конечности. Отнесение больных к той или иной группе осуществлялось в соответствии с номе¬ром их карточки социального страхования. В группе специального обучения во вре¬мя единственного занятия длительностью 1 ч больным рассказывали об осложне¬ниях трофических язв стопы при СД и о правилах ухода за стопами; в контрольной группе обучение больных было обычным (т.е. они получали рекомендации относи¬тельно диеты, необходимости снижения массы тела, выполнения физических уп¬ражнений и правильного применения лекарственных средств) [14]. При необходи¬мости больным в обеих группах выполнялось хирургическое лечение. Через 2 года было установлено, что специальное обучение по сравнению с обычным статисти¬чески значимо снижало частоту рецидивирования язв (4,5 и 14,7% соотв.; ОР=0,31; САР=10% при 95% ДИ от 4 до 16%; ЧБНЛ=10 при 95% ДИ от 6 до 26) и риск высокой ампутации нижней конечности (2,8 и 10,2% соотв.; ОР=0,28; САР=7% при 95% ДИ от 2 до 13%; ЧБНЛ=14 при 95% ДИ от 8 до 50). Поскольку отнесение больных к той или иной группе осуществлялось в соответствии с номером карточ¬ки социального страхования, не исключена вероятность наличия систематической ошибки, связанной с исходной неоднородностью групп.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения трофических язв стопы при сахарном диабете?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: снижение давления на пораженную конечность
В 1 РКИ показано, что снижение давления на пораженную конечность с помощью гипсовых повязок статистически значимо ускоряет заживление неинфицирован-ных трофических язв стопы по сравнению с простыми повязками. Результаты 2 РКИ указывают на то, что снижение давления на пораженную конечность с помо¬щью гипсовых повязок или неснимаемых шин из стекловолокна статистически значимо ускоряет заживление хронических неинфицированных трофических язв стопы по сравнению с применением съемных гипсовых супинаторов или ортопе¬дических полусапожек.
Преимущества Найдены 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 1 РКИ, 40 больных с СД и трофическими язвами подошв, но без признаков инфи¬цирования или гангрены) [13] и 2 дополнительных РКИ [16, 17]. Сравнительная эффективность снижения давления на пораженную конечность(см. Словарь терминов в конце главы) и применения обычных повязок: во включенном в обзор РКИ [15] сравнивалась эффективность применения гипсовых и простых повязок. Всем боль¬ным рекомендовалось ограничить нагрузку на пораженную конечность до оконча¬ния курса лечения. Гипсовые повязки накладывали опытные врачи. Сначала их ме¬няли каждые 5—7 сут, а затем каждые 2—3 нед, вплоть до полного заживления язв.
В контрольной группе больных обеспечивали удобной обувью, костылями, трос¬тью или специальным приспособлением для ходьбы («ходунок»); влажновысыхаю-щие повязки рекомендовалось менять 2—3 раза в сутки. В группе гипсовых повязок число заживших язв было статистически значимо выше, чем в контрольной группе (91 и 32% язв соотв.; САР=59% при 95% ДИ от 31 до 87%; ЧБНЛ=2 при 95% ДИ от 1 до 3), а риск присоединения инфекционных осложнений — статистически зна¬чимо ниже (р<0,05) [5].
Сравнительная эффективность снижения давления на пора¬женную конечность и применения съемных гипсовых супинаторов или ортопедичес¬ких полусапожек: в 1 РКИ (63 больных с СД и неинфицированными язвами подо¬швы, обусловленными диабетической нейропатией) [16] сравнивалась эффектив¬ность применения гипсовых повязок и съемных гипсовых супинаторов или ортопе¬дических полусапожек. Всем больным еженедельно проводилась хирургическая об¬работка ран; продолжительность наблюдения составила 12 нед. Показано, что при¬менение гипсовых повязок по сравнению со съемными гипсовыми супинаторами или ортопедическими полусапожками статистически значимо повышало число язв, заживших в течение 12 нед (89 и 61% язв соотв.; САР=28% при 95% ДИ от 5 до 51%; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 2 до 19). В другом РКИ (50 больных с СД и неинфи-цированными язвами подошвы, обусловленными диабетической нейропатией) [17] сравнивалась эффективность применения неснимаемых шин из стекловолокна и ношения ортопедической матерчатой обуви с жесткими подошвами, а также супи-наторными стельками, снижающими давление на пораженную поверхность. Пере¬вязки всем больным осуществляли каждые 2 дня. Через 30 дней в группе неснима-емых шин число заживших язв было статистически значимо выше, чем в группе ортопедической обуви (50 и 21% язв соотв., САР=29% при 95% ДИ от 1,4 до 57%; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 2 до 72). Сравнительная эффективность снижения давления на пораженную конечность и местного применения препаратов ФР:РКИ по данной тематике не найдено.
Недостатки Во включенном в систематический обзор РКИ [15] отмечалось, что при использовании гипсовых повязок у 3 (14%) из 21 больного развились грибко¬вые инфекции, в связи с чем потребовалось проводить местное лечение; однако это не помешало дальнейшему применению таких повязок. В 2 дополнительных РКИ [16, 17] побочных эффектов выявлено не было.
Комментарий Слой гипса накладывают на стопу и нижнюю часть голени таким образом, чтобы давление равномерно распределялось по всей поверхности подо¬швы. Это позволяет уменьшить давление на изъязвленный участок во время ходьбы. Наложение гипсовых повязок противопоказано при инфицировании мягких тка¬ней и остеомиелите.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: местное применение культивированных клеток кожи человека
В 1 систематическом обзоре показано, что местное применение культивированных клеток кожи человека (препарат ermagraft; 1 раз в неделю в течение 8 нед) стати¬стически незначимо повышает частоту заживления неинфицированных трофичес¬ких язв стопы.
Преимущества Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 2 открытых РКИ, амбулаторные больные с СД и трофическими язвами стопы без признаков инфицирования и тяжелых сосудистых нарушений) [13], в котором срав¬нивалась эффективность местного применения культивированных клеток кожи че¬ловека (см. Словарь терминов в конце главы) и плацебо. Всем больным проводилась хирургическая обработка ран и рекомендовалось ограничить нагрузку на поражен¬ную конечность. Было показано, что местное применение культивированных кле¬ток кожи человека (ermagraft; 1 раз в неделю в течение 8 нед) повышает частоту заживления язв, однако это различие не было статистически значимым (через 12 нед повышение частоты заживления язв составило 21% при 95% ДИ от –13 до +36%).
Недостатки В 1 из включенных в обзор РКИ между группой местного примене¬ния культивированных клеток кожи человека и контрольной группой не было вы¬явлено статистически значимых различий в частоте инфицирования язв, гематоло¬гических и биохимических показателях крови (в том числе и в уровне глюкозы). В другом РКИ не было выявлено различий в частоте инфицирования раневых повер¬хностей [13].
Комментарий Применение культивированных клеток кожи человека (ermagraft) достаточно дорого и не всегда доступно.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: местное применение препаратов факторов роста
Данных, полученных в 1 систематическом обзоре, недостаточно для сравнитель¬ной оценки влияния 4 различных препаратов ФР и плацебо на частоту заживления неинфицированных трофических язв стопы.
Преимущества Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 6 двойных слепых РКИ, амбулаторные больные с СД и трофическими язвами стопы без признаков инфицирования и тяжелых сосудистых нарушений) [13], в котором сравнивалась эффективность местного применения 4 различных препаратов ФР и плацебо. Всем больным проводилась хирургическая обработка ран и рекомендова¬лось ограничить нагрузку на пораженную конечность. Результаты этих 6 РКИ не обобщались. В одном РКИ (65 больных) [18] было показано, что местное примене¬ние препарата ФР, в состав которого входит последовательность аргинин-глицин-аспарагиновой кислот (2 раза в неделю в течение 10 нед), статистически значимо повышает частоту заживления язв по сравнению с плацебо (АР отсутствия зажив¬ления составил 65 и 92% соотв.; ОР=0,71; САР=27% при 95% ДИ от 6 до 48%; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 2 до 15). Во втором РКИ (118 больных) [19] применение тромбоцитарных ФР (по 30 мкг/г 1 раз в сутки в течение 20 нед) повышало частоту заживления язв по сравнению с плацебо (АР отсутствия заживления составил 52 и 75% соотв.; ОР=0,69; САР=23% при 95% ДИ от 5 до 41%; ЧБНЛ=5 при 95% ДИ от 2 до 19). В третьем РКИ (382 больных) [20] сравнивалась эффективность местного применения тромбоцитарных ФР (по 30 или 100 мкг/г 1 раз в сутки в течение 20 нед) и плацебо; применение ФР в высокой дозе оказывало статистически значи¬мый эффект (АР отсутствия заживления составил 50 и 65% соотв.; ОР=0,77; САР=15% при 95% ДИ от 2 до 28%; ЧБНЛ=7 при 95% ДИ от 4 до 42), а в низкой дозе препарат ФР не различался по эффективности с плацебо (АР отсутствия за¬живления составил 64 и 65% соотв.). В четвертом и пятом РКИ оценивалась эффек¬тивность CT-102 (препарат ФР, получаемый из активированных тромбином тром¬боцитов человека и применяемый местно 2 раза в неделю). В четвертом, небольшом РКИ (13 больных) [21] повышение частоты заживления язв в группе СТ-102 по сравнению с группой плацебо оказалось статистически незначимым (АР отсут¬ствия заживления составил 29 и 85% соотв.; ОР=0,34; САР=+55% при 95% ДИ от –2 до +81%). В пятом, более крупном РКИ (81 больной) [22] местное применение СТ-102 статистически значимо повышало частоту заживления язв по сравнению с плацебо (АР отсутствия заживления составил 20 и 71% соотв.; ОР=0,28; САР=51% при 95% ДИ от 19 до 84%; ЧБНЛ=2 при 95% ДИ от 1 до 5). В шестом РКИ (17 больных) [23] сравнивалась эффективность местного применения рекомбинантно-го тромбоцитарного ФР и плацебо; статистически значимых различий между груп¬пами не выявлено. Систематический обзор показал, что местное применение пре¬паратов ФР по сравнению с плацебо снижает риск инфицирования язв.
Недостатки О побочных эффектах, обусловленных местным применением пре¬паратов ФР, в систематическом обзоре [13] не сообщалось.
Комментарий Применявшиеся препараты дороги и не всегда доступны. Данных о результатах длительного наблюдения за больными, получавшими такое лечение, слишком мало.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: системная гипербарическая оксигенация
В 1 РКИ показано, что при тяжелых инфицированных трофических язвах стопы добавление системной гипербарической оксигенации к обычному лечению снижа¬ет риск ампутации стопы через 10 нед. В другом небольшом и непродолжительном РКИ через 2 нед не было выявлено статистически значимых различий.
Преимущества Найдены 1 систематический обзор (поиск данных в 1998 г., 1 РКИ) [13] и 1 дополнительное РКИ [24]. Во включенном в обзор РКИ (70 больных с СД и гангреной, абсцессом или инфицированными язвами стопы, не заживаю¬щими в течение 30 дней) [25] сравнивалась эффективность обычного лечения (хи¬рургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей, в/в введение анти¬биотиков широкого спектра действия, реваскуляризация при необходимости, оп¬тимальная коррекция уровня глюкозы в крови) и сочетания такого лечения с ежед¬невными 90-минутными сеансами системной гипербарической оксигенации (см. Словарь терминов в конце главы) при давлении в 2,2—2,5 атм. Через 10 нед частота выполнения высокой ампутации нижней конечности в группе гипербарической оксигенации была статистически значимо ниже, чем в группе обычного лечения (8,6 и 33% соотв.; ОР=0,26 при 95% ДИ от 16 до 92%; САР=24% при 95% ДИ от 4 до 45%; ЧБНЛ=5 при 95% ДИ от 2 до 23). В более позднем РКИ (30 больных с хроническими инфицированными язвами стопы) [24] сравнивалась эффективность обычного лечения (хирургическая обработка ран, в/в введение антибиотиков, оп¬тимальная коррекция уровня глюкозы в крови) и сочетания такого лечения с гипербарической оксигенацией (4 сеанса в течение 2 нед). Выявленное снижение риска высокой ампутации нижней конечности на фоне гипербарической оксиге-нации оказалось статистически незначимым (САР=+33% при 95% ДИ от –1,6 до +68%).
Недостатки В более крупном РКИ [25] у 2 больных появились признаки отита, обусловленного баротравмой уха, однако отмены лечения не потребовалось.
Комментарий Более позднее РКИ было слишком небольшим, чтобы исключить наличие клинически значимого эффекта.
Словарь терминов
Культивированные клетки кожи человека — препарат на основе выращенных in vitro (с использованием биологической рассасывающейся сетки) фибробластов новорожденных; этот препарат представляет собой живую, метаболически актив¬ную ткань, содержащую нормальные белки и цитокины межклеточного вещества дермы.
Препараты ФР для местного применения — синтезированные ФР, способные уско¬рять пролиферацию клеток или продукцию межклеточного вещества в области тро¬фической язвы.
Системная гипербарическая оксигенация — помещение больного в кислородную камеру под высоким давлением, что должно повышать доставку кислорода к обла¬сти трофической язвы.
Снижение давления на пораженную конечность — использование различных при¬способлений, которые помогают свести к минимуму давление на область трофи¬ческой язвы.
Существенные изменения по сравнению с предыдущим выпуском
справочника
Снижение давления на пораженную конечность: 1 новое РКИ [16]; выводы прежние.
Литература
1. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes M. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. iabetes Care 1992;15:1386—1389.
2. Veves A, Murray HJ, Young MJ, et al. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a prospective study. iabetologia 1992;35:660—663.
3. Young MJ, Breddy JL, Veves, et al. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds: a prospective study. iabetes Care 1994;17:557—560.
4. Humphrey ARG, owse GK, Thoma K, et al. iabetes and nontraumatic lower extremity amputations. Incidence, risk factors, and prevention: a 12 year follow-up study in Nauru. iabetes Care 1996;19:710—714.
5. Lee JS, Lu M, Lee VS, et al. Lower-extremity amputation: incidence, risk factors, and mortality in the Oklahoma Indian diabetes study. iabetes 1993;42:876—882.
6. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, et al. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NI M. iabetes Care 1996;19:607—612.
7. Moss SE, Klein R, Klein B. Long-term incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. Arch Fam Med 1996;5:391—398.
8. Nelson RG, Gohdes M, Everhart JE, et al. Lower-extremity amputations in NIM: 12 year follow-up study in Pima Indians. iabetes Care 1988;11:8—16.
9. Apelqvist J, Larsson J, Agardh C. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993;233:485—491.
10. Mason J, O’Keeffe C, McIntosh A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. I: prevention. iabet Med 1999;16:801—812. Search date 1998; primary sources Cochrane Trials Register, Medline, Embase, Cinahl, Healthstar, Psychlit, Science Citation, Social Science Citation, Index to Scientific and Technical Conference Proceedings (ISI), HMIC database, and Sigle.
11. McCabe CJ, Stevenson RC, olan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. iabet Med 1998;15:80—84.
12. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. iabetes Care 1995;18:1376—1378.
13. Mason J, O’Keeffe C, Hutchinson A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. II: treatment. iabet Med 1999;16:889—909. Search date 1998; primary sources Cochrane Trials Register, Medline, Embase, Cinahl, Healthstar, Psychlit, Science Citation, Social Science Citation, Index to Scientific and Technical Conference Proceedings (ISI), HMIC database, and Sigle.
14. Malone JM, Snyder M, Anderson G, et al. Prevention of amputation by diabetic education. Am J Surg 1989;158:520— 524.
15. Mueller MJ, iamond JE, Sinacore R, et al. Total contact casting in treatment of diabetic planter ulcers. iabetes Care 1989;12:384—388.
16. Armstrong G, Nguyen HC, Lavery LA, et al.Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. iabetes Care 2001;24:1019—1022.
17. Caravaggi C, Faglia E, e Giglio R, et al. Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. iabetes Care 2000;23:1746— 1751.
18. Steed L Ricotta JJ, Prendergast JJ, et al. Promotion and acceleration of diabetic ulcer healing by arginine-glycine-aspartic acid (RG) peptide matrix. iabetes Care 1995;18:39—46.
19. Steed L, and the iabetic Ulcer Study Group. Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. J Vasc Surg 1995;21:71—81.
20. Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (Becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. iabetes Care 1998;21:822— 827.
21. Steed , Goslen J, Holloway G, et al. Randomized prospective double-blind trial in healing chronic diabetic foot ulcers. iabetes Care 1992;15:1598—1604.
22. Holloway G, Steed , eMarco M, et al. A randomized controlled dose response trial of activated platelet supernatant, topical CT-102 in chronic, non-healing diabetic wounds. Wounds 1993;5:198—206.
23. Richard J, Richard C, aures J, et al. Effect of topical basic fibroblast growth factor on the healing of chronic diabetic neuropathic ulcer of the foot. iabetes Care 1995;18:64—69.
24. octor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992;38:112—114.
25. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. iabetes Care 1996;19:1338—1343.
Hertzel Gerstein, Associate Professor of Medicine
Dereck Hunt, Assistant Professor of Medicine McMaster University, Hamilton, Ontario Canada
Конфликт интересов: о конфликте интересов не сообщалось.

 
« Пред.   След. »