Трещины заднего прохода | Доказательная медицина

JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Доказательная медицина arrow Трещины заднего прохода

Трещины заднего прохода

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
  • Эффективность лечения хронических трещин заднего прохода (ТЗП)
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
  • Эффективность доказана
  • Инъекции ботулотоксина А-гемагглютинина (БАГ)
  • Инъекции БАГ в сочетании с местным применением изосорбидатринитрата
  • Рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода
  • Эффективность предполагается
  • Местное применение нитроглицерина
  • Пластика ТЗП перемещенным лоскутом
  • Преимущества и недостатки сопоставимы
  • Растяжение заднего прохода
  • Словарь терминов
• В РКИ показано, что применение мази с нитроглицерином повышает частоту заживления ТЗП по сравнению с плацебо. После прекращения лечения заболевание может рецидивировать. Убедительных данных, позволяющих определить опти¬мальную продолжительность местного применения нитроглицерина, не найдено.
• В РКИ не выявлено статистически значимых различий по частоте заживления ТЗП на фоне применения мази с нитроглицерином и при рассечении внутреннего сфинктера заднего прохода.
• РКИ показали, что введение комплекса БАГ более эффективно способствует заживлению ТЗП, чем местное применение плацебо или нитроглицерина. Резуль¬таты 1 РКИ свидетельствуют о том, что местное применение изосорбида тринит-рата после введения БАГ повышает эффективность лечения по сравнению с моно¬терапией БАГ.
• В 1 систематическом обзоре было показано, что рассечение внутреннего сфинк¬тера заднего прохода повышает частоту заживления трещин и эффективность удер¬жания кишечных газов по сравнению с растяжением заднего прохода. В 1 РКИ было обнаружено, что статистически значимые различия по эффективности за¬живления ТЗП между пластикой перемещенным лоскутом и сфинктеротомией от¬сутствуют.
Определение/Общая характеристика заболевания ТЗП представляет собой надрыв слизистой оболочки, выстилающей дистальные отделы заднепроходного канала. Данное состояние характеризуется выраженными болевыми ощущениями и часто сопровождается выделением алой крови из заднего прохода и анальным зудом. Острые трещины, как правило, заживают в течение 6 нед на фоне повышенного потребле¬ния пищевых волокон и жидкости. Если этого не происходит, трещины считают хроническими. Края острой ТЗП резко отграничены, не инфильтрированы; в ее глу¬бине часто определяются грануляции. Для хронической ТЗП характерны инфильтри¬рованные края и меньшее количество грануляционной ткани; в ее основании могут визуализироваться мышечные волокна внутреннего сфинктера заднего прохода.
Заболеваемость/Распространенность ТЗП могут возникать в любом возрасте. Одна¬ко данных для оценки уровня заболеваемости недостаточно.
Этиология/Факторы риска К факторам риска развития острых ТЗП относится сниженное потребление пищевых волокон [1]. У больных, страдающих данным за¬болеванием, часто отмечается повышение давления в заднепроходном канале в покое и спазм сфинктеров [2, 3]. У мужчин и женщин частота развития ТЗП одина¬кова. Примерно у 11% женщин ТЗП появляются после родов [4].
Прогноз Плацебо-контролируемые исследования показали, что в отсутствие лечения 70—90% хронических ТЗП не заживают до окончания периода наблюдения [5, 6].
Цели лечения Уменьшить выраженность клинических проявлений (боли, кровоте¬чения, раздражения перианальной области); добиться заживления трещины; свес¬ти к минимуму побочные эффекты лечения.
Клинические исходы/Критерии оценки Количество больных с полностью зажив¬шими трещинами; выраженность клинических проявлений, включая боль, крово¬течение, раздражение перианальной области (как правило, оценивается с помо¬щью визуальной аналоговой шкалы, состоящей из 100-миллиметровой неразме¬ченной горизонтальной оси, левый конец которой соответствует отсутствию симп¬томов, а правый наиболее тяжелым клиническим проявлениям; вертикальную ли¬нию, пересекающую данную ось, проводит сам больной); частота развития побоч¬ных эффектов лечения.
Методы поиска и оценки данных Поиск и критическую оценку данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в мае 2001 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Какова эффективность и безопасность лечения хронических трещин заднего прохода?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: местное применение нитроглицерина
РКИ показали, что применение мази с нитроглицерином повышает частоту за¬живления ТЗП по сравнению с плацебо, но не выявили статистически значимых различий по эффективности между данным вмешательством и рассечением внут¬реннего сфинктера заднего прохода. После прекращения лечения заболевание мо¬жет рецидивировать. Убедительных данных, позволяющих определить оптималь¬ную продолжительность местного применения нитроглицерина, не найдено.
Преимущества Систематических обзоров по данной тематике не найдено. Срав¬нительная эффективность местного применения нитроглицерина и плацебо: по дан¬ному вопросу выявлены 4 РКИ [5—8]. В 2 РКИ (80 и 70 больных соотв.; длитель¬ность наблюдения в обоих испытаниях составила 8 нед) местное применение нит¬роглицерина (см. Словарь терминов в конце главы) приводило к статистически значимому повышению частоты заживления ТЗП по сравнению с плацебо [5, 6]. В 2 других РКИ (43 и 119 больных соотв; длительность наблюдения в обоих испыта¬ниях составила 4 нед) статистически значимых различий по эффективности лече¬ния не выявлено (см. таблицу) [7, 8]. После прекращения лечения нитроглицери¬ном приблизительно в 23% случаев полного заживления произошел рецидив ТЗП [5—8]. Сравнительнаяэффективность местногоприменениянитроглицерина ирассе-чениявнутреннегосфинктеразаднегопрохода: эффективность данных вмешательств сравнивалась в 3 РКИ [9—11]. В 1 из них (60 больных) рассечение внутреннего сфинктера (см. Словарь терминов в конце главы) повышало частоту заживления ТЗП через 8 нед по сравнению с применением мази с нитроглицерином (у 26 из 27, или 96%, и у 20 из 33, или 61%, больных соотв.) [9]. В другом РКИ (82 больных с хроническими ТЗП, принимавших слабительные и пищевые волокна в виде пи¬щевой добавки) через 6 нед сфинктеротомия также повышала частоту заживления трещин по сравнению с применением мази с нитроглицерином (34 из 38, или 89%, и 13 из 44, или 30%, больных соотв.; АР=60% при 95% ДИ от 38 до 81%; ОР=3,0 при 95% ДИ от 1,9 до 4,8) [10]. В третьем РКИ (49 больных с хроническими ТЗП, сохраняющимися в течение 4 мес, которые потребляли с пищей большое количество пищевых волокон и получали слабительные) было показано, что приме¬нение 0,2% нитроглицериновой мази или пластырей с нитроглицерином (10 мг) не оказывает статистически значимого влияния на частоту излечения через 1 год по сравнению с рассечением внутреннего сфинктера заднего прохода (24 из 37, или 65%, и 11 из 12, или 92%, больных соотв.; ОР=0,71 при 95% ДИ от 0,53 до 0,95) [11]. Сравнительная эффективность местного применения нитроглицерина и введения БАГ: см. Применение ботулотоксина А в сочетании с гемагглютинином.
Недостатки У 29—72% больных, применявших нитроглицерин, и у 21—27% больных, получавших плацебо, возникла головная боль [5—7].
Комментарий Данных, позволяющих определить оптимальную продолжитель¬ность местного применения нитроглицерина, недостаточно. После прекращения лечения заболевание может рецидивировать.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: применение ботулотоксина А в сочетании с гемагглютинином
РКИ показали, что введение БАГ более эффективно способствует заживлению ТЗП, чем местное применение плацебо или нитроглицерина. Результаты 1 РКИ свидетельствуют о том, что местное применение изосорбида тринитрата после вве¬дения БАГ повышает эффективность лечения по сравнению с монотерапией БАГ.
Преимущества Систематических обзоров по данной тематике не найдено. Срав¬нительная эффективность БАГ и плацебо: в 1 РКИ (30 больных с хроническими ТЗП неустановленной этиологии) сравнивали эффективность введения БАГ (пре¬парат Ботокс) (см. Словарь терминов в конце главы) и плацебо (0,9% изотоничес¬кого раствора хлорида натрия) во внутренний сфинктер заднего прохода [12]. Че¬рез 2 мес в группе лечения отмечено статистически значимое повышение частоты заживления трещин (с формированием рубца) по сравнению с группой плацебо (11 из 15, или 73%, и 2 из 15, или 13%, больных соотв.; АР=60% при 95% ДИ от 25 до 95%; ОР=5,5 при 95% ДИ от 1,5 до 21). Сравнительнаяэффективностьразличных доз БАГ: в 1 РКИ (50 больных с хроническими ТЗП) введение БАГ (препарат Диспорт) в более высоких дозах (по 40 ед.) по сравнению с применением препарата в низких дозах (по 20 ед.) не повышало частоту заживления трещин через 3 мес (20 из 25, или 80%, и 19 из 25, или 76%, больных соотв.; ОР=1,05 при 95% ДИ от 0,78 до 1,41) [13]. Сравнительная эффективность введения БАГ и местного применения нитроглицерина: в 1 РКИ (50 больных с хроническими ТЗП) введение БАГ (препа¬рат Ботокс по 20 ед.) приводило к статистически значимому повышению частоты заживления трещин через 2 мес по сравнению с применением 0,2% нитроглицери¬новой мази (см. Словарь терминов в конце главы) в течение 6 нед (96 и 60% соотв.; р=0,005) [14]. Эффективность местного применения изосорбида тринитрата после введения БАГ: в 1 РКИ (30 больных, у которых местное применение только изо-сорбида динитрата оказалось неэффективным) введение 20 ед. БАГ с последую¬щим местным применением изосорбида динитрата (2,5 мг) 3 раза в сутки приводи¬ло к статистически значимому повышению частоты излечения через 6 нед по сравнению с монотерапией БАГ (10 из 15, или 66%, и 3 из 15, или 20%, больных соотв.; САР=47% при 95% ДИ от 11 до 82%; ОР=3,33 при 95% ДИ от 1,14 до 9,75; ЧБНЛ=3). Однако через 8 и 12 нед после окончания лечения статистически значи¬мые различия между группами отсутствовали [15].
Недостатки В 1 РКИ недержание газов в течение <2 нед после инъекции БАГ отмечалось у 6% больных, а недержание кала в течение 1 нед — у 4% больных [13]. В других РКИ о побочных эффектах лечения не сообщалось. В более ранних предва¬рительных исследованиях также имеются указания на развитие осложнений, вклю¬чая боль, кровотечение, сепсис и недержание кала у 7% больных; после восста¬новления иннервации сфинктера заднего прохода последний побочный эффект исчезал [16, 17].
Комментарий После прекращения лечения ТЗП могут появляться вновь. В 1 одномоментном исследовании (57 больных с ТЗП неясной этиологии) было пока¬зано, что введение препарата Ботокс в более высоких дозах (20+25 ед.) по сравне¬нию с применением более низких доз препарата (15+20 ед.) повышает частоту излечения через 2 мес (23 из 24 и 10 из 23 больных соотв.) [18].
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: хирургическое лечение
В 1 систематическом обзоре было показано, что рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода повышает частоту заживления трещин и эффективность удержа¬ния кишечных газов по сравнению с растяжением заднего прохода. В 1 РКИ стати¬стически значимые различия по эффективности заживления ТЗП между пласти¬кой перемещенным лоскутом и сфинктеротомией отсутствовали.
Преимущества Сравнительная эффективность растяжения заднего прохода и сфинктеротомии: в 1 систематическом обзоре (дата поиска данных не указана; в анализ включены обобщенные результаты 17 исследований, в том числе 8 РКИ, критериями оценки в которых служили частота неэффективного лечения и риск развития недержания газов в послеоперационном периоде; в обзор были включе¬ны сведения о 2727 больных) [19]. Показано, что рассечение внутреннего сфинкте¬ра (см. Словарь терминов в конце главы) и растяжение заднего прохода (см. там же) приводят к заживлению трещин у 70—95% больных. Одинаковая частота неэффек¬тивного лечения в различных группах сравнения отмечена в 6 РКИ (ОР=1,16 при 95% ДИ от 0,65 до 2,08). В 4 ретроспективных исследованиях растяжение заднего прохода реже приводило к заживлению трещин, чем сфинктеротомия (ОР=1,89 при 95% ДИ от 1,28 до 2,81). Систематический обзор не выявил статистически значимых различий по эффективности между обычной и эндоскопической сфинктеротомией, а также при продольном разрезе по задней или боковой поверхности сфинктера.
Сравнительная эффективность рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода по боковойповерхностиипластикитрещинперемещеннымлоскутом (см. Словарь терми¬нов в конце главы): в 1 РКИ (40 больных) [20] не выявлено статистически значимых различий по частоте заживления трещин и удовлетворенности больных результатами лечения (сфинктеротомия привела к заживлению всех трещин; пластика трещин перемещенным лоскутом оказалась неэффективной в 3 случаях; р=0,12).
Недостатки Сравнительная безопасность растяжения заднего прохода и сфинкте-ротомии: в систематическом обзоре было показано, что растяжение заднего прохо¬да повышает риск недержания газов по сравнению с рассечением внутреннего сфинктера (для 4 РКИ: ОР=6,63 при 95% ДИ от 2,06 до 21,3; для 4 ретроспектив¬ных исследований: ОР=1,34 при 95% ДИ от 0,79 до 2,27) [19]. Сравнительная безо¬пасность рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода и пластики трещин пе-ремещеннымлоскутом: см. выше. В 1 РКИ (40 больных) ни у одного из участников не развилось недержания газов в послеоперационном периоде [20].
Комментарий В систематическом обзоре использовали всего 2 критерия оценки: частоты неэффективного лечения и развития недержания газов в послеоперацион¬ном периоде [19], хотя возможны и другие побочные эффекты (например, замед¬ленное заживление послеоперационной раны). Данные о несколько меньшей эф¬фективности пластики трещин перемещенным лоскутом по сравнению со сфинк-теротомией нуждаются в подтверждении.
Словарь терминов
БАГ— смесь ботулотоксина А и гемагглютинина для парентерального применения. По одним и тем же показаниям применяются различные коммерческие препараты в различных дозах; при этом единицы, используемые для измерения их активнос¬ти, не унифицированы.
Местноеприменениенитроглицерина. Обычно препарат применяют в виде 0,2—0,3% мази.
Пластика ТЗП перемещенным лоскутом заключается в иссечении краев трещины, мобилизации неизмененной слизистой оболочки заднепроходного канала и укры¬тии ей имеющегося дефекта.
Рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода производят по задней или чаще боковой поверхности сфинктера, как правило, с учетом длины трещины.
Растяжение заднего прохода осуществляют в течение 1 мин после введения в зад¬непроходной канал указательного и среднего пальцев обеих рук.
Литература
1. Jensen SL. iet and other risk factors for fissure-in-ano. Prospective case control study. is Colon Rectum 1988;31:770—773.
2. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surgery 1986;73:443—445.
3. Lund JN, Scholefield JH. Internal sphincter spasm in anal fissure. Br J Surg 1997;84:1723—1724.
4. Martin J . Postpartum anal fissure. Lancet 1953;1:271—273.
5. Lund JN, Scholefield JH. A randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Lancet 1997;349:11—14.
6. Carapeti EA, Kamm MA, Mconald PJ, Chadwick SJ, Melville , Phillips RK. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut 1999;44:727—730.
7. Kennedy ML, Sowter S, Nguyen H, Lubowski Z. Glyceryl trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. is Colon Rectum 1999;42:1000—1006.
8. Altomare F, Rinaldi M, Milito G, et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure: healing or headache? Results of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. is Colon Rectum 2000;43:174—179; discussion 179—181.
9. Evans J, Luck A, Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: Prospective randomized trial. is Colon Rectum 2001;44:93—97.
10. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. is Colon Rectum 2000;43:1048—1057; discussion 1057—1058.
11. Zuberi BF, Rajput MR, Abro H, Shaikh SA. A randomized trial of glyceryl trinitrate ointment and nitroglycerin patch in healing of anal fissures. Int J Colorectal is 2000;15:243—245.
12. Maria G, Cassetta E, Gui , Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1998;338:217—220.
13. Jost W, Schrank B. Chronic anal fissures treated wih botulinum toxin injections: a dose-finding study with ysport. Colorectal is 1999;1:26—29.
14. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui , Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999;341:65—69.
15. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M, Weksler-Zangen S, Keret , Goldin E. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut 2001;48:221—224.
16. Jost WH, Schanne S, Mlitz H, Schimrigk K. Perianal thrombosis following injection therapy into the external anal sphincter using botulinum toxin. is Colon Rectum 1995;38:781.
17. Jost WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results. is Colon Rectum 1997;40:1029—1032.
18. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui , Albanese A. Botulinum toxin injections in the internal anal sphincter for the treatment of chronic anal fissure: long-term results after two different dosage regimens. Ann Surg 1998;228:664—669.
19. Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fissure-in-ano. is Colon Rectum 1999;42:1424—1428; discussion 1428—1431. Search date not stated; primary source Medline.
20. Leong W, Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. is Colon Rectum 1995;38:69—71.
Marion Jonas, Research Fellow
John Scholefield, Professor of Surgery University of Nottingham Nottingham UK
Конфликт интересов: о конфликте интересов не сообщалось.

 
« .   . »