JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Доказательная медицина arrow Послеоперационные воспалительные легочные осложнения

Послеоперационные воспалительные легочные осложнения

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС

  • Рекомендации отказаться от курения в предоперационном периоде
  • Различные методы анестезии/аналгезии
  • Послеоперационная дыхательная гимнастика 

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Эффективность доказана

  • Эпидуральная анестезия
  • Дыхательная гимнастика (побудительная спирометрия; упражнения с глубоким дыханием)

Эффективность предполагается

  • Дыхательная гимнастика (вспомогательная искусственная вентиляция легких)

Эффективность не установлена

  • Рекомендации отказаться от курения в предоперационном периоде

Словарь терминов

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Не найдено РКИ, посвященных влиянию предоперационных рекомендаций отказаться от курения на частоту развития послеоперационных воспалительных легоч¬ных осложнений (ПВЛО). В 2 обсервационных исследованиях выявлено, что отказ от курения снижает риск развития пневмонии.
В 2 систематических обзорах выявлено, что эпидуральная анестезия по сравнению с общей анестезией с последующим парентеральным введением опиатов снижает риск развития ПВЛО. Ни в одном обзоре не приводится данных о неблагоприятных последствиях отказа от курения. В 3 позднее проведенных РКИ получены противо¬речивые результаты.
• В 1 систематическом обзоре с метаанализом выявлено, что дыхательная гимнастика способствует предотвращению ПВЛО. Большинство доказательств относятся к побудительной спирометрии и упражнениям с глубоким дыханием, но в 1 РКИ получены данные об эффективности вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ). Найдены свидетельства более высокой эффективности дыхатель¬ной гимнастики у лиц с высоким риском развития дыхательных осложнений. Дан¬ных об оптимальных сроках, интенсивности и побочных эффектах дыхательной гимнастики не найдено. В 1 проведенном впоследствии РКИ упражнения с глубо¬ким дыханием приводили к снижению частоты развития ПВЛО.

Определение/Общая характеристика заболевания Клинический диагноз ПВЛО ставят при наличии ≥3 из нижеперечисленных симптомов: кашель, мокрота, одышка, боли в груди, повышение температуры >38°С, частота пульса >100 уд/мин [1]. В данной главе под пневмонией подразумевают состояние, при котором перечисленные симптомы сочетаются с рентгенологически доказанным уплотнением легочной ткани [2].
Заболеваемость/распространенность Частота развития легочных осложнений зави¬сит от тщательности их выявления. В 1 исследовании изменения в газовом составе крови и на рентгенограммах легких были обнаружены приблизительно у 50% боль¬ных, перенесших холецистэктомию открытым методом [3]. Вместе с тем менее чем у 20% из них отклонения от нормы определялись при физикальном обследовании, и только в 10% случаев были отмечены симптомы ПВЛО. В другом исследовании частота развития пневмонии приблизился к 20% [4]. Еще в одном исследовании с не менее строгими критериями отбора этот показатель составил 23% [5].
Этиология/Факторы риска К числу факторов риска относятся возраст >50 лет, курение, ожирение, операции на органах грудной или на верхнем этаже брюшной полости, сопутствующие заболевания легких [6]. В одном исследовании при много¬факторном анализе не подтвердилось неблагоприятное влияние курения, но была выявлена связь частоты развития послеоперационных легочных осложнений с бо¬лее длительным пребыванием в стационаре до операции и с более высоким пока¬зателем (>2 баллов) по шкале физического состояния Американского общества анестезиологов [5]. Кроме того, может иметь значение иммунодефицит [7].
Прогноз В 1 крупном систематическом обзоре (поиск данных в 1997 г., 141 РКИ, 9559 участников) смертность при послеоперационной пневмонии составила 10% [8]. При развитии сепсиса смертность оказывается еще выше [9]. При пневмонии удлиняется реабилитационный период после операции, не исключено, что зажив¬ление ран замедляется в связи с недостаточной оксигенацией тканей.
Цель лечения Предотвратить развитие ПВЛО, уменьшить интенсивность после¬операционных болей, снизить частоту развития побочных эффектов лечения и смерт¬ность.
Клинические исходы/Критерии оценки Клинически диагностированные ПВЛО (см. Определение/Общая характеристика заболевания) и различные шкалы для оценки интенсивности боли. В качестве критерия оценки часто используют общую частоту развития легочных осложнений, к которым относятся не только ПВЛО.
Методы поиска и оценки данных Поиск и оценка данных проведены в соответ¬ствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в июле 2001 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каково влияние предоперационной рекомендации отказаться от курения?
РКИ, в которых оценивали влияние предоперационной рекомендации отказаться от курения на частоту развития ПВЛО, не найдено. В 2 обсервационных исследова¬ниях выявлено, что прекращение курения снижает риск развития пневмонии.
Преимущества Систематических обзоров и РКИ по данному вопросу не найдено.
Недостатки Данных не найдено.
Комментарий В 1 проспективном обсервационном исследовании (200 участни¬ков, которым проводили коронарное шунтирование) выявлено, что у курильщи¬ков выше общая частота развития легочных осложнений [10]. Если курение прекра¬щали за 6 мес до операции, риск развития осложнений не отличался от риска у некурящих. Эффективен был только отказ от курения за ≥2 мес до операции. Авто¬ры проведенного позднее проспективного когортного исследования (410 участни¬ков, которым проводили различные плановые операции) доказали, что после опе¬рации у курильщиков вероятность развития пневмонии выше, чем у некурящих, однако статистическую значимость различия не оценили [11]. Для всех легочных осложнений при сравнении курильщиков с некурящими ОШ=5,5 при 95% ДИ от 1,2 до 14,8. В 1 исследовании с проведением многофакторного анализа связь ПВЛО с курением не подтвердилась [5].
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каково влияние различных методов анестезии/аналгезии?
В 2 систематических обзорах выявлено, что эпидуральная анестезия по сравнению с общей анестезией с последующим введением опиатов снижает риск развития послеоперационных воспалительных легочных осложнений. Ни в одном обзоре не приводится данных о неблагоприятных последствиях отказа от курения. В 2 позднее проведенных РКИ не найдено статистически значимого различия по частоте раз¬вития легочных осложнений, включая воспалительные. В 1 позднее проведенном РКИ выявлено статистически значимое снижение частоты развития легочных ос¬ложнений при эпидуральном введении опиатов по сравнению с парентеральным.
Преимущества Найдены 2 систематических обзора (поиск данных в 1997 г. [8] и в 1996 г. [12]), 1 РКИ, не вошедшее в обзоры [13], и 2 РКИ, проведенные позднее [14, 15]. В обоих систематических обзорах показано, что региональная анальгезия/ анестезия по сравнению с парентеральным введением анальгетиков приводит к снижению частоты развития ПВЛО [8, 12]. Авторы последнего обзора (поиск дан¬ных в 1997 г.) попытались найти все РКИ, посвященные интраоперационной эпи-дуральной или спинномозговой анестезии [8]. В другом систематическом обзоре (поиск данных в 1996 г.) проведено 3 отдельных сравнения эпидуральной анесте¬зии и других методов обезболивания [12]. При оценке чувствительности после ис¬ключения исследований с низким методологическим качеством не выявлено кли¬нически значимого различия. Сравнительная эффективность эпидуральной/спин-номозговой и общей анестезии: в последнем обзоре выявлено, что риск развития пневмонии ниже в группах эпидуральной/спинномозговой анестезии по сравне¬нию с общей анестезией (28 РКИ; 149 из 4871, или 3%, и 238 из 4688, или 5% больных соотв.; САР=2%; ОР=0,60 при 95% ДИ от 0,49 до 0,74; ЧБНЛ=50 при 95% ДИ от 36 до 82). В обзоре получены немногочисленные данные о том, что СОР пневмонии выше при эпидуральной анестезии в грудном отделе позвоночника, чем при эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника или спинно¬мозговой анестезии (p=0,05). Сравнительная эффективность эпидурального введе¬ния местных анестетиков и парентерального введения опиатов: в ранее проведен¬ном обзоре (поиск данных в 1996 г., 215 участников; 3 РКИ обезболивания холецист-эктомии, 1 РКИ обезболивания операций на нижнем этаже брюшной полости и на тазобедренном суставе, 1 РКИ обезболивания операций на верхнем этаже брюш¬ной полости) показано, что частота развития ПВЛО была ниже при эпидуральной анестезии (ОР=0,36 при 95% ДИ от 0,21 до 0,65; абсолютные значения не приво¬дятся) [12]. Сравнительная эффективность эпидурального и парентерального вве¬дения опиатов: в ранее проведенном обзоре (поиск данных в 1996 г., 547 участни¬ков; 2 РКИ обезболивания при торакотомии, 2 РКИ обезболивания операций на органах брюшной полости, 1 РКИ обезболивания операций на верхнем этаже брюш¬ной полости) статистически значимого различия по частоте развития ПВЛО не выявлено (ОР=0,53 при 95% ДИ от 0,18 до 1,53; абсолютные значения не приво¬дятся) [11]. Сравнительная эффективность эпидурального введения местных анес¬тетиков в сочетании с опиатами и парентерального введения опиатов: в ранее про¬веденном обзоре (поиск данных в 1996 г.) найдено только 2 РКИ (оба посвящены обезболиванию операций на органах брюшной полости), в которых описаны ле¬гочные осложнения [12]. В первом РКИ (163 участника, оперированных по поводу рака) общую анестезию с внутривенным введением фентанила и подкожным введе¬нием морфина для послеоперационной аналгезии сравнивали с общей анесте¬зией с эпидуральным введением бупивакаина и эпидуральным введением бупива-каина и морфина в послеоперационном периоде. В РКИ выявлено статистически значимое улучшение качества аналгезии при использовании эпидуральной ане¬стезии. При этом не было отмечено статистически значимого отличия по частоте развития легочных осложнений (у 23 из 75, или 27%, и 21 из 78, или 31%, больных соотв.; ОР=0,88 при 95% ДИ от 0,53 до 1,45; в исследовании не проводили анализ исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение) [16]. Во втором РКИ (53 больных, которым проводили резекцию легких) сравнивали 5 методов лечения [17]. Статистически значимого различия по частоте развития пнев¬монии не выявлено (у 3 из 12, или 25% больных при эпидуральном введении мор¬фина; у 1 из 10, или 10% больных при эпидуральном введении бупивакаина; у 2 из 11, или 18,2% больных при эпидуральном введении морфина и бупивакаина; у 2 из 10, или 20% больных при эпидуральном введении физиологического раствора; у 1 из 10, или 10% больных при введении морфина; для всех групп p=0,86). В 1 позднее проведенном РКИ (46 пожилых некурящих больных, которым выполняли обшир¬ные вмешательства на поджелудочной железе и желчных путях) эпидуральное вве¬дение местных анестетиков и опиатов сравнивали с парентеральным введением опиатов; выявлено статистически значимое снижение частоты развития пневмо¬нии (у 2 из 22, или 9%, и у 8 из 24, или 33% больных соотв.; p=0,049) [13]. В 1 позднее проведенном РКИ (50 больных, которым выполняли торакотомию) эпи-дуральное введение местных анестетиков и опиатов сравнивали с в/в инфузией опиатов, скорость которой регулирует сам больной. Не было выявлено статисти¬чески значимого различия по общей частоте развития легочных осложнений (у 1 из 25, или 4%, и у 0 из 25, или 0%, больных соотв.; данные о частоте развития пневмонии не приводятся) [14]. В другом позднее проведенном РКИ (24 больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, которым выполняли опе¬рации на брюшной или грудной полости) изучали влияние общей анестезии в сочетании с эпидуральной анестезией или без нее на частоту развития ПВЛО [15]. Статистически значимого различия не выявлено.
Недостатки В РКИ не планировалось получение данных о побочных эффектах эпидуральной анестезии. Вместе с тем в 1 РКИ отмечена «небольшая гипере¬мия» вокруг эпидурального катетера, стоящего в среднем 5,6 сут, у 16 из 25 участников [14]. Найдено 1 крупное проспективное когортное исследование по¬бочных эффектов эпидуральной анестезии, проведенное во Франции (30 413 процедур) [18]. Частота остановки кровообращения (обычно при непреднаме¬ренном введении местного анестетика в вену эпидурального пространства) соста¬вила 1/10 000; судорожных припадков (обычно по той же причине) 1,3/10 000; повреждения нервов 2/10 000; радикулопатии 1,6/10 000; параплегии 0,3/10 000 [18]; с эпидуральной анестезией не было связано ни одной смерти. В крупном проспективном неконтролируемом когортном исследовании, проведенном в США (1297 участников), после эпидурального введения опиатов у 0,4% боль¬ных развилось угнетение дыхания, потребовавшее назначения налоксона [19]. В 1 описании серии случаев сообщается о том, что у 3 больных пролежни в после¬операционном периоде могли быть следствием обездвиживания после эпиду-ральной анестезии [20]. При непреднамеренном повреждении твердой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии возможны головные боли (их час¬тота возрастает с увеличением диаметра иглы) [21]. При достаточной аналгезии осложнения операции (например, расхождение швов анастомоза, перитонит, сдавление сосудисто-нервного пучка в фасциальных пространствах нижней ко¬нечности) выявляют позже.
Комментарий Большинство РКИ были слишком невелики, чтобы выявить кли¬нически значимое различие по частоте развития ПВЛО; возможно, этим объясня¬ется отсутствие статистически значимого различия между результатами некоторых позднее проведенных РКИ. Благоприятное влияние регионарной анестезии/анал-гезии было обнаружено, только когда данные этих РКИ объединили при мета-анализе. В 2 систематических обзорах применены разные методы анализа. В послед¬нем обзоре [8] совместно оценивали эффективность эпидуральной и спинномозго¬вой анестезии; его статистическая мощность (чувствительность) была выше. В дру¬гом обзоре [12] различные методы эпидуральной анестезии сравнивали между со¬бой; отсутствие статистически значимого эффекта некоторых из них можно объяс¬нить небольшими размерами РКИ и подгрупп. Несмотря на то что в обоих обзорах оценивали влияние эпидуральной анестезии на частоту развития ПВЛО после опе¬раций на разных анатомических областях, только в последнем обзоре провели ана¬лиз чувствительности [8]. Он позволил предположить, что благоприятное влияние регионарной анестезии в целом (хотя не всегда в отношении легочных инфекций) сохраняется при всех видах операций, выполненных в рамках упомянутых исследо¬ваний. Вероятно, благоприятное влияние регионарной анестезии не зависит от того, комбинировали ее с общей анестезией или нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Какова эффективность послеоперационной дыхательной гимнастики?
В 1 систематическом обзоре с мета-анализом выявлено, что дыхательная гимнасти¬ка способствует предотвращению ПВЛО. Большинство доказательств относятся к побудительной спирометрии и упражнениям с глубоким дыханием, но в 1 РКИ получены данные об эффективности ВИВЛ. В 1 проведенном позднее крупном РКИ упражнения с глубоким дыханием приводили к снижению частоты развития пнев¬монии. Данных об оптимальных сроках и интенсивности дыхательной гимнастики не найдено.
Преимущества Найден 1 систематический обзор с мета-анализом (поиск дан¬ных в 1992 г., 7 РКИ по соответствующей тематике, 764 участника) [22] и 2 прове¬денных позднее РКИ, в которых дыхательную гимнастику сравнивали с отсутстви¬ем вмешательства [23, 24]. В РКИ оценивали влияние на частоту развития ПВЛО 3 методов дыхательной гимнастики: побудительная спирометрия, упражнения с глу¬боким дыханием, ВИВЛ (см. Словарь терминов в конце статьи). В анализ включали только данные об участниках, которым выполняли хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости. Не во всех РКИ, включенных в обзор, пнев¬монию рассматривали в качестве клинического исхода. Побудительная спиромет¬рия: в систематическом обзоре (2 РКИ, 212 участников) сравнивали побудитель¬ную спирометрию и контрольные вмешательства (данные о которых не приводят¬ся). Выявлено статистически значимое снижение риска развития ПВЛО (ОШ=0,44 при 95% ДИ от 0,18 до 0,99). Упражнения с глубоким дыханием или стимуляцией кашля: в систематическом обзоре (4 РКИ, 564 участника) сравнивали упражнения с глубоким дыханием и контрольные вмешательства (данные о которых не приводятся). Выявлено статистически значимое снижение частоты развития легочных осложнений (ОШ=0,43 при 95% ДИ от 0,27 до 0,63), но данные РКИ были стати¬стически значимо неоднородными, и в одном из этих 4 РКИ (60 участников) использовался клинический исход, сам по себе не позволяющий диагностировать легочные инфекции. Найдено 2 позднее проведенных РКИ [23, 24]. В первом РКИ (368 участников, которым выполняли обширные операции на органах брюшной полости) сравнивали рекомендации по проведению упражнений с глубоким дыха¬нием и отсутствие рекомендаций по дыхательной гимнастике. В группе вмешатель¬ства лицам с высоким риском развития осложнений (возраст >50 лет; курение в <12 мес, предшествовавших исследованию; индекс массы тела >30; заболевания легких, требующие ежедневного приема лекарств; другие сопутствующие заболе¬вания) дополнительно проводили тренировки для увеличения выносливости. Уп¬ражнения с глубоким дыханием приводили к статистически значимому снижению частоты развития пневмонии (у 1 из 172, или 0,6%, и у 13 из 192, или 6,8% боль¬ных соотв.; САР=6,2%; ОР=0,09 при 95% ДИ от 0,01 до 0,65; ЧБНЛ=16 при 95% ДИ от 10 до 39). Величина ОР у лиц из группы высокого риска не приводится. Во втором из позднее проведенных РКИ (120 участников, которым выполняли хирур¬гические вмешательства на коронарных артериях) 2 метода дыхательной гимнас¬тики (рекомендации по проведению упражнений с глубоким дыханием и стимуля¬цией кашля под наблюдением физиотерапевта или без него) сравнивали с отсут¬ствием вмешательства [24]. Во всех группах выявлена низкая частота развития ле¬гочных инфекций (у 1 из 40, или 2,5%, 4 из 40, или 10%, 1 из 40, или 2,5%, больных соотв.). Статистический анализ не проводили в связи с малым числом осложнений. ВИВЛ: в систематическом обзоре (поиск данных в 1992 г., 1 РКИ, 89 участников) сравнивали ВИВЛ и контрольные вмешательства (данные о которых не приводятся). Выявлено статистически значимое снижение частоты развития ле¬гочных осложнений (у 10 из 45, или 22%, и 21 из 44, или 48%,больных соотв.; САР=25%; ОР=0,5 при 95% ДИ от 0,2 до 0,9; ЧБНЛ=4 при 95% ДИ от 3 до 18) [22].
Недостатки Данных о побочных эффектах вмешательств не получено.
Комментарий В некоторых РКИ, включенных в систематический обзор, выде¬ляли группы с низким и высоким риском развития легочных осложнений. В отдель¬ных РКИ, проведенных в группе низкого риска, часто не обнаруживали благопри¬ятного влияния дыхательной гимнастики, очевидного после обобщения всех дан¬ных. В 2 проведенных позднее РКИ включали людей с низким риском ПВЛО [23, 24]. При подготовке систематического обзора достоверность результатов оценивали 2 специалиста независимо друг от друга по следующим критериям: воспроизводи¬мость категорий больных и вмешательств; сопоставимость групп; наличие понят¬ного описания вмешательства и критериев оценки, контрольной группы; исполь¬зование рандомизации и слепого метода; открытость информации об участниках, выбывших из испытания; предварительная оценка статистической мощности (чув¬ствительности) испытания; описание методов, использованных для оценки со¬блюдения больными предписаний врача [22].
Словарь терминов
Распространено мнение, что все 3 перечисленных ниже метода дыхательной гим¬настики способствуют увеличению объема легких. Считается, что увеличение объе¬ма легких уменьшает сопротивление дыхательных путей и улучшает вентиляцию [25].
Упражнения с глубоким дыханием. Больного просят делать глубокий, медленный вдох через нос, а затем выдыхать через рот. Для обеспечения вентиляции плохо вентилируемых участков легких необходимо правильно расположить больного; ус¬транить факторы, вызывающие дискомфорт и напряжение мышц или отвлекаю¬щие внимание; не начинать упражнения вскоре после изменения положения тела, чтобы не развивалась одышка.
Побудительнаяспирометрия. При выполнении серии упражнений с глубоким дыха¬нием измеряют скорость и объем вдоха с помощью простого прибора, что позво¬ляет больному оценить эффективность упражнения. Теоретически, подобного эф¬фекта можно добиться и без спирометрии, однако наличие объективных критериев позволяет добиться более значительного увеличения объема вдоха и обеспечить лучшую регуляцию скоростных параметров дыхания.
ВИВЛ. Разновидность ИВЛ, при которой регулируемый по давлению аппарат реа¬гирует на разрежение в дыхательных путях и начинает нагнетать газовую смесь в легкие больного. По достижении определенного давления происходит пассивный выдох. В большинстве респираторов чувствительность к разрежению, скорость по¬тока и максимальное давление на вдохе регулируются вручную в зависимости от состояния дыхательной системы больного, но некоторые аппараты устанавливают их автоматически.
Литература
1. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir is 1984;130:12—15.
2. Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996;312:148—152.
3. Wirén FE, Janson L, Hellekant C. Respiratory complications after upper abdominal surgery. Acta Chir Scand 1981;147:623—627.
4. Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML, Reading JC, Pace NL. Risk factors for postoperative pneumonia. Am J Med 1981;70:677—680.
5. Hall JC, Tarala RA, Hall JL, Mander J. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest 1991;99:923—927.
6. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:97—104.
7. Sabiston C Jr, ed. Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: WB Saunders, 15th ed, 1997:345.
8. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493—1497. Search date January 1997; primary sources Medline, Embase, Current Contents, the Cochrane Library, and hand searches of reference lists from all identified papers and of selected conference proceedings and personal contact with authors.
9. Miller G, Ellis ME. Hospital-acquired pneumonia. In: Ellis M, ed. Infectious iseases of the Respiratory Tract. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.
10. Warner MA, Offord KP, Warner ME, Lennon RL, Conover A, Jansson-Schumacher U. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609—616.
11. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon G. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:148—152.
12. Ballantyne JC, Carr B, deFerranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598—612. Search date 1996; primary sources Medline and hand searches of reference lists from relevant articles.
13. Barzoi G, Bianchi B, Mangiante G, et al. Hepato-biliary-pancreatic surgery in over 70-years-old patients: which is the best anaesthesiologic procedure? Chir Ital 1995;47:44—48.
14. Azad SC, Groh J, Beyer A, Schneck , reher E, Peter K. Continuous epidural analgesia versus patient controlled intravenous analgesia for postthoracotomy pain. Acute Pain 2000;3:84—93.
15. Xue Z-G, Bai L, Jiang H. Combined epidural block with general anaesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Shanghai Med Univ 2000;27:302—305, 323.
16. Jayr C, Thomas H, Rey A, Farhat F, Lasser P, Bourgain J. Postoperative pulmonary complication: epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993;78:666—676.
17. Logas W, El-Baz N, El-Ganzouri A, et al. Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 1987;67:787—791.
18. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997;87:479—486.
19. Scott A, Beilby SN, McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727—737.
20. Shah JL. Postoperative pressure sores after epidural anaesthesia. BMJ 2000;321:941—942.
21. Bromage PR. Epidural Analgesia. Philadelphia: WB Saunders, 1978.
22. Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:3—16. Search date 1992; primary sources Medline, Cinahl, and hand searches of reference lists from relevant articles and reference lists and unpublished abstracts from a Consensus Exercise on Physical Therapy for the Surgical Patient 1989.
23. Fagevik-Olsen M, Hahn I, Nordgren S, Lonröth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg 1997;84:1535—1538.
24. Stiller K, Montarello J, Wallace M, et al. Efficacy of breathing and coughing exercises in the prevention of pulmonary complications after coronary artery surgery. Chest 1994;105:741—747.
25. Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care: a problem-solving approach. London: Chapman and Hall, 1991.
Andrew Smith, ept of Anaesthesia Royal Lancaster Infirmary Lancaster UK
Конфликт интересов: о конфликте интересов не сообщалось.

 
След. »