JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Доказательная медицина arrow Острый аппендицит

Острый аппендицит

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
  • Оперативное лечение и консервативная терапия
  • Вспомогательная терапия

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Эффективность доказана

 

  •  Вспомогательная антибактериальная терапия

 

  •  Вспомогательная антибактериальная терапия у детей с осложненным аппендицитом

 Эффективность предполагается

 

  •  Лапароскопическая аппендэктомия (по сравнению с открытым доступом) у детей

 Преимущества и недостатки сопоставимы

 

  •  Лапароскопическая аппендэктомия (по сравнению с открытым доступом) у взрослых

 

  • Антибактериальная терапия (по сравнению с хирургическим лечением)

 Эффективность не установлена

 

  •  Хирургическое вмешательство (по сравнению с отсутствием лечения)

 

  •  Вспомогательная антибактериальная терапия у детей с неосложненным аппендицитом

Словарь терминов

НОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Систематических обзоров или РКИ, в которых сравнивалась бы эффективность хирургического лечения острого аппендицита и отсутствия вмешательства, не най¬дено.
• В 1 систематическом обзоре было показано, что у взрослых лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с операцией открытым доступом приводит к стати¬стически значимому снижению частоты развития раневой инфекции, выраженно¬сти боли в течение первых суток после операции, длительности пребывания в ста¬ционаре и периода нетрудоспособности, но вызывает статистически значимое по¬вышение риска развития абсцессов брюшной полости. У детей лапароскопическая аппендэктомия приводит к статистически значимому снижению частоты развития раневой инфекции и продолжительности пребывания в стационаре, но не оказы¬вает такого влияния на выраженность боли в послеоперационном периоде, сроки восстановления физической активности и риск развития абсцессов брюшной по¬лости. Результаты более позднего РКИ свидетельствуют об отсутствии статистичес¬ки значимого влияния лапароскопического вмешательства на длительность пребы¬вания в стационаре, сроки восстановления физической активности и риск разви¬тия раневой инфекции по сравнению с аппендэктомией открытым доступом у детей.
• В 1 РКИ было показано, что консервативная терапия с применением антибакте¬риальных препаратов по сравнению с аппендэктомией приводит к статистически значимому снижению выраженности боли и необходимости в применении морфи¬на в раннем периоде после лечения. Однако в течение последующего года 7 боль¬ных, получавших консервативную терапию, были повторно госпитализированы с приступом острого аппендицита; им была выполнена аппендэктомия.
• Результаты 1 систематического обзора и 1 более позднего РКИ показали, что профилактическое назначение антибиотиков до и после аппендэктомии вызывает статистически значимое снижение риска развития инфекционных осложнений, однако целесообразность их применения у детей не доказана.
Определение/Общая характеристика заболевания Острым аппендицитом называ¬ют острое воспаление червеобразного отростка.
Заболеваемость/Распространенность В последние годы заболеваемость острым ап¬пендицитом снижается, хотя причины этого неизвестны. В США риск развития данного заболевания (в течение всей жизни) составляет 8,7% у мужчин и 6,7% у женщин [1]. В Англии и Уэльсе ежегодно регистрируется 60 000 случаев острого аппендицита. Последний является самым распространенным экстренным хирурги¬ческим заболеванием, при котором требуется оперативное лечение.
Этиология/Факторы риска Несмотря на существование различных теорий, этио¬логия острого аппендицита доподлинно неизвестна. Согласно большинству из них, обструкция червеобразного отростка препятствует оттоку секрета слизистой обо¬лочки и вызывает повышение давления внутри его просвета. Развивающиеся при этом ишемия слизистой оболочки и стаз содержимого создают идеальные условия для активного размножения бактерий. К возможным причинам сужения просвета червеобразного отростка относятся копролиты (как правило, обусловленные запо¬рами), гиперплазия лимфоидной ткани и рак слепой кишки [2].
Прогноз В отсутствие лечения прогноз при остром аппендиците неизвестен. Тем не менее имеются сообщения о том, что в 1 из 13 случаев (8%) заболевание разреша¬ется самостоятельно [3]. Рецидивы аппендицита после консервативного лечения [3, 4] и повторное появление симптомов раздражения брюшины у некоторых боль¬ных [5] позволяют предположить, что, помимо острого аппендицита, существуют хроническая и острая (или подострая) рецидивирующая форма заболевания [6]. Основным методом лечения острого аппендицита является аппендэктомия. Уро¬вень смертности при данном заболевании составляет <0,3%, повышаясь до 1,7% при перфорации червеобразного отростка [7]. К наиболее частым осложнениям аппендэктомии относится раневая инфекция (5—33% случаев) [8]; реже встреча¬ется формирование абсцесса брюшной полости (2% случаев) [9]. Перфорация чер¬веобразного отростка у девочек не приводит впоследствии к развитию бесплодия [10].
Целилечения Уменьшить интенсивность боли; предотвратить развитие инфекци¬онных осложнений в послеоперационном периоде; снизить длительность пребыва¬ния в стационаре; ускорить восстановление нормальной физической активности.
Клинические исходы/Критерии оценки Частота развития раневой инфекции; час¬тота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишеч¬ника и нормальной физической активности; смертность.
Методы поиска и оценки данных Поиск и критическую оценку данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в ноябре 2001 г. Кроме того, поиск проводили в Кокрановской электронной библиотеке (выпуск 1, 2002 г.).

Каковы эффективность и безопасность лечения острого аппендицита?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: сравнительная эффективность и безопасность оперативного вмешательства и отсутствия лечения
Систематических обзоров или РКИ, в которых бы сравнивалась эффективность или безопасность оперативного вмешательства и отсутствия лечения, не найдено.
Преимущества Систематических обзоров или РКИ по данному вопросу не найдено.
Недостатки Обоснованных данных по изучаемому вопросу не найдено.
Комментарий Возможность проведения РКИ, в которых бы сравнивалась эф¬фективность или безопасность оперативного вмешательства и отсутствия лечения, маловероятна.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: сравнительная эффективность и безопасность лапароскопической аппендэктомии и операции открытым доступом
В 1 систематическом обзоре было показано, что у взрослых лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с операцией открытым доступом приводит к стати¬стически значимому снижению частоты развития раневой инфекции, выраженно¬сти боли в течение первых суток после операции, длительности пребывания в ста¬ционаре и периода нетрудоспособности, но вызывает статистически значимое по¬вышение риска развития абсцессов брюшной полости. У детей лапароскопическая аппендэктомия приводит к статистически значимому снижению частоты развития раневой инфекции и продолжительности пребывания в стационаре, но не оказы¬вает такого влияния на выраженность боли в послеоперационном периоде, сроки восстановления физической активности и риск развития абсцессов брюшной по¬лости. Результаты более позднего РКИ свидетельствуют об отсутствии статистичес¬ки значимого влияния лапароскопического вмешательства на длительность пребы¬вания в стационаре, сроки восстановления физической активности и риск разви¬тия раневой инфекции по сравнению с аппендэктомией открытым доступом у детей.
Преимущества По данному вопросу найдены 1 систематический обзор [11] и 1 более позднее РКИ [12]. В систематическом обзоре (поиск данных в 2000 г., 45 РКИ, 4855 больных) сравнивалась эффективность лапароскопической и открытой аппендэктомии. У взрослых: в систематическом обзоре (39 РКИ, 4550 больных) было показано, что по сравнению с аппендэктомией открытым доступом лапаро¬скопическое вмешательство приводит к статистически значимому снижению час¬тоты развития раневой инфекции (у 86 из 2213, или 4%, и у 161 из 2111, или 8%, больных соотв.; ОШ=0,47 при 95% ДИ от 0,36 до 0,62), но повышает риск форми¬рования абсцессов брюшной полости (у 41 из 2239, или 2%, и у 13 из 2134, или <1%, больных соотв.; ОШ=2,77 при 95% ДИ от 1,61 до 4,77; различие статистичес¬ки значимо) [11]. Кроме того, было обнаружено, что лапароскопическая аппенд-эктомия вызывает статистически значимое уменьшение выраженности боли в те¬чение первых суток после операции (оценка проводилась с помощью 100-милли¬метровой визуальной аналоговой шкалы; показатель выраженности боли умень¬шился на 8 мм при 95% ДИ от 3 до 13 мм), а также длительности пребывания в стационаре (в среднем различие составило 0,7 сут при 95% ДИ от 0,4 до 1,0 сут) и периода нетрудоспособности (различие составило 3 дня при 95% ДИ от 1 до 5 дней). У детей: систематический обзор (3 РКИ, 305 больных в возрасте от 4 до 15 лет) показал, что лапароскопическая аппендэктомия приводит к статистически значи¬мому снижению частоты развития раневой инфекции (у 0 из 153, или 0%, и у 12 из 152, или 8%, больных соотв.; ОШ=0,12 при 95% ДИ от 0,04 до 0,39) и длительно¬сти пребывания в стационаре (различие составило –0,7 сут при 95% ДИ от –0,3 до –1,1 сут) по сравнению с открытой операцией [11]. Развития абсцессов брюшной полости не было отмечено ни в одной из групп лечения. Результаты систематичес¬кого обзора свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий по выраженности боли в послеоперационном периоде (оценка проводилась с помо¬щью визуальной аналоговой шкалы; различие составило –1 мм при 95% ДИ от –8 до 7 мм), а также по времени до восстановления физической активности (различие составило –0,25 сут при 95% ДИ от –0,645 до 0,145 сут) между группами лапаро¬скопической аппендэктомии и операции открытым доступом. В более позднем РКИ (43 ребенка в возрасте от 7 до 15 лет) также не было выявлено статистически значимых различий между данными вмешательствами по длительности пребыва¬ния в стационаре (3,1 и 3,0 сут соотв.) и доли участников, у которых через 4 нед физическая активность восстановилась до обычного уровня [12]. Ни в одной из групп сравнения не отмечено развития раневой инфекции.
Недостатки О недостатках сравниваемых вмешательств см. Преимущества. До¬полнительная информация по данному вопросу отсутствует [11, 12].
Комментарий В систематический обзор [11] были включены больные с диагно¬зом острого аппендицита, поставленным на основании клинической картины. При этом о применении в предоперационном периоде визуализирующих методов ис¬следования или назначении антибиотиков не сообщалось. Анализ проводили исхо¬дя из допущения, что все больные получили предписанное вмешательство. Иссле¬дования, частота выполнения аппендэктомии в которых была <50%, исключались. Лишь немногие из испытаний были проведены на базе детских больниц; не во всех РКИ с участием как взрослых, так и детей, рассматривались все выбранные авто¬рами систематического обзора клинические исходы. В большинстве испытаний не использовался слепой метод и были получены результаты, отличающиеся выра¬женной неоднородностью (за исключением данных о частоте развития раневой инфекции и абсцессов брюшной полости). В исследованиях применялись различ¬ные определения других осложнений, развивавшихся во время операции или в послеоперационном периоде; о них сообщалось не всегда.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: антибактериальная терапия
В 1 РКИ было показано, что антибактериальная терапия приводит к статистически значимому снижению выраженности боли и необходимости в применении морфи¬на в послеоперационном периоде по сравнению с аппендэктомией. Однако в тече¬ние последующего года 7 больных, получавших консервативную терапию, были повторно госпитализированы с приступом острого аппендицита; им была выпол¬нена аппендэктомия.
Преимущества Сравнительная эффективность антибактериальной терапии и от¬сутствия лечения: систематических обзоров или РКИ по данной тематике не най¬дено. Сравнительнаяэффективностьантибактериальнойтерапиииаппендэктомии: в
1 РКИ (40 взрослых больных с предполагаемым острым аппендицитом) сравнива¬лась эффективность применения антибактериальных препаратов (цефотаксима по
2 г 2 раза в сутки в/в в сочетании с тинидазолом по 800 мг/сут в течение 2 дней с последующим приемом офлоксацина по 200 мг 2 раза в сутки в сочетании с тини-дазолом по 500 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней) и аппендэктомии открытым доступом [4]. Было показано, что антибактериальная терапия приводит к статисти¬чески значимому снижению выраженности боли, оцениваемой за период от 12 ч до 10 дней (р<0,01; другие данные представлены графически), и необходимости в применении морфина (р<0,001).
Недостатки В 1 РКИ (40 взрослых) все больные, получавшие консервативную терапию, были выписаны в течение 48 ч, за исключением 1 больного, который был оперирован через 12 ч после включения в группу антибактериальной терапии в связи с перфорацией червеобразного отростка и развитием разлитого перитонита [4]. В РКИ также было показано, что в течение последующего года (через 3—12 мес, в среднем через 7 мес) 7 больных, которым проводилась консервативная терапия, были повторно госпитализированы с приступом острого аппендицита; им была выполнена аппендэктомия. В группе аппендэктомии развитие раневой инфекции было отмечено у 1 больного. Все участники этого РКИ выжили.
Комментарий Включение больных в РКИ производилось при наличии у них типичных клинических проявлений и жалоб, характерной картины ультразвуково¬го исследования и при повышении числа лейкоцитов и уровня С-реактивного бел¬ка в крови.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность вспомогательной антибактериальной терапии при остром аппендиците?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: вспомогательная антибактериальная терапия по сравнению с ее отсутствием или применением плацебо
В 1 систематическом обзоре и 1 более позднем РКИ было показано, что профилак¬тическое назначение антибиотиков до и после аппендэктомии приводит к статис¬тически значимому снижению риска развития инфекционных осложнений, одна¬ко целесообразность их применения у детей не доказана. Анализ, проведенный в рамках систематического обзора у всех больных с осложненным и неосложненным аппендицитом, продемонстрировал статистически значимое снижение риска раз¬вития раневой инфекции и абсцессов брюшной полости при системном примене¬нии антибиотиков в периоперационном (интраоперационном и раннем послеопе¬рационном) периоде по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии. При этом анализ, проведенный в подгруппах больных с осложненным аппендицитом, не выявил статистически значимых различий по частоте формирования абсцессов брюшной полости. Небольшое количество данных позволяет предположить, что у детей с осложненным и неосложненным аппендицитом антибактериальная тера¬пия не оказывает статистически значимого влияния на риск развития раневой ин¬фекции и абсцессов брюшной полости, хотя дополнительный анализ в подгруппах показал, что при осложненном аппендиците применение антибиотиков вызывает статистически значимое снижение частоты первого осложнения. В более позднем РКИ с участием детей не было выявлено статистически значимых различий по частоте развития раневой инфекции в группах вспомогательной антибактериаль¬ной терапии или ее отсутствия.
Преимущества Найдены 1 систематический обзор (поиск данных в 2000 г.; 44 РКИ или ККИ; 9298 взрослых и детей, которым планировалось выполнение ап-пендэктомии по поводу неосложненного или осложненного аппендицита — см. Словарь терминов в конце главы) [9] и 1 более позднее РКИ, в которых сравнива¬лась эффективность профилактической антибактериальной терапии и ее отсутствия или применения плацебо [13]. В систематическом обзоре было показано, что про¬филактическое применение антибиотиков в периоперационном периоде приводит к статистически значимому снижению частоты развития раневой инфекции (в 20 РКИ и ККИ у 287 из 4326, или 7%, и у 632 из 4317, или 15%, больных соотв.; ОШ=0,32 при 95% ДИ от 0,24 до 0,42; см. Комментарий) и абсцессов брюшной полости (в 8 РКИ и ККИ у 16 из 2211, или <1%, и у 39 из 2257, или 2%, больных соотв.; ОШ=0,35 при 95% ДИ от 0,13 до 0,91) по сравнению с отсутствием вспомо¬гательной терапии [9]. Аналогичные результаты были получены при проведении анализа в подгруппах больных с неосложненным аппендицитом (в 26 РКИ и ККИ раневая инфекция развилась у 113 из 2610, или 4%, и у 286 из 2707, или 11%, больных соотв.; ОШ=0,37 при 95% ДИ от 0,30 до 0,46; в 8 РКИ и ККИ абсцессы брюшной полости сформировались у 9 из 1433, или <1%, и у 22 из 1535, или 1%, больных соотв.; ОШ=0,46 при 95% ДИ от 0,23 до 0,94). При этом анализ в подгруп¬пах больных с осложненным аппендицитом показал, что применение антибиоти¬ков приводит к статистически значимому снижению частоты развития раневой инфекции (в 24 РКИ и ККИ у 121 из 645, или 19%, и у 175 из 507, или 35%, больных соотв.; ОШ=0,28 при 95% ДИ от 0,21 до 0,38), но не влияет на риск развития абсцессов брюшной полости (в 3 РКИ и ККИ у 3 из 262, или 1%, и у 4 из 205, или 2%, больных соотв.; ОШ=0,54 при 95% ДИ от 0,12 до 2,43; различие статистически незначимо). Кроме того, в систематическом обзоре не было выявле¬но статистически значимых различий по эффективности местного применения антибиотиков и плацебо (раневая инфекция развилась у 52 из 339, или 15%, и у 61 из 340, или 18%, больных соотв.; ОШ=0,77 при 95% ДИ от 0,49 до 1,23). У детей: в систематическом обзоре (7 РКИ, 987 детей в возрасте от 0 до 15 лет с неосложнен-ным или осложненным аппендицитом) не выявлено статистически значимых раз¬личий по частоте развития раневой инфекции (у 23 из 548, или 4%, и у 34 из 542, или 6%, больных соотв.; ОШ=0,64 при 95% ДИ от 0,37 до 1,10) или абсцессов брюшной полости (у 1 из 142, или <1%, и у 5 из 141, или 4%, больных соотв.; ОШ=0,25 при 95% ДИ от 0,05 до 1,26; см. Комментарий) между группами вспомо¬гательной антибактериальной терапии и ее отсутствия [9]. Анализ в подгруппах больных с неосложненным аппендицитом также не выявил статистически значи¬мых различий по частоте развития раневой инфекции (в 3 РКИ и ККИ у 7 из 347, или 2%, и у 8 из 357, или 2%, больных соотв.; ОШ=0,92 при 95% ДИ от 0,33 до 2,57). Вместе с тем у детей с осложненным аппендицитом применение антибиоти¬ков приводило к статистически значимому снижению риска развития данного ос¬ложнения (в 3 РКИ и ККИ у 5 из 134, или 4%, и у 15 из 119, или 13%, больных соотв.; ОШ=0,31 при 95% ДИ от 0,12 до 0,77). В более позднем РКИ (108 детей с неосложненным аппендицитом) сравнивалась эффективность отсутствия антибак¬териальной терапии; однократного введения антибиотиков (1 г цефтриаксона) и применения антибиотиков в течение 5 дней (цефтриаксона по 1 г/сут) [13]. Разви¬тие раневой инфекции было отмечено только у 1 больного, который был включен в группу отсутствия антибактериальной профилактики (другие количественные данные отсутствуют).
Недостатки О недостатках сравниваемых вмешательств упоминается в разделе Преимущества. Дополнительная информация по данному вопросу отсутствует [9, 13].
Комментарий В систематическом обзоре не сравнивалась эффективность раз¬личных схем антибактериальной терапии и различных антибактериальных препа¬ратов [9]; эти вопросы будут освещены в готовящемся систематическом обзоре. Число детей, включенных в систематический обзор и РКИ, было небольшим, по¬этому статистическая мощность (чувствительность) названных исследований мог¬ла быть недостаточной для получения достоверной информации о безопасности и эффективности антибактериальных препаратов у детей [9, 13]. Проведение анализа в подгруппах детей с осложненным или неосложненным аппендицитом, который позволил бы судить о частоте развития абсцессов брюшной полости, оказалось невозможным из-за малого количества данных [9]. Эффективность применения ан¬тибиотиков у детей с неосложненным аппендицитом точно не определена. В систе¬матическом обзоре не сообщалось о применении визуализирующих методов диаг¬ностики в предоперационном периоде [9].
Словарь терминов
Неосложненныйаппендицит характеризуется катаральным или флегмонозным вос¬палением червеобразного отростка без признаков его перфорации или гангрены.
Осложненный аппендицит характеризуется перфорацией или гангреной червеоб¬разного отростка.
Литература
1. Addiss G, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910—925.
2. Larner AJ. The aetiology of appendicitis. Br J Hosp Med 1988;39:540—542.
3. Cobben LP, de van Otterloo AM, Puylaert JB. Spontaneously resolving acute appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000;215:349—352.
4. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995;82:166—169.
5. Barber M, McLaren J, Rainey JB. Recurrent appendicitis. Br J Surg 1997;84:110—112.
6. Mattei P, Sola JE, Yeo CJ. Chronic and recurrent appendicitis are uncommon entities often misdiagnosed. J Am Coll Surg 1994;178:385—389.
7. Velanovich V, Satava R. Balancing the normal appendectomy rate with the perforated appendicitis rate: implications for quality assurance. Am Surg 1992;58:264—269.
8. Krukowski ZH, Irwin ST, enholm S, Matheson NA. Preventing wound infection after appendicectomy: a review. Br J Surg 1988;75:1023—1033.
Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendectomy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search
date 2000; primary sources Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, Cochrane Colorectal Cancer Group Specialised Register, and hand searches of reference lists of identified trials.
10. Andersson R, Lambe M, Bergstrom R. Fertility patterns after appendicectomy: historical cohort study. BMJ 1999;318:963—967.
11. Sauerland SR, Lefering, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2000; primary sources The Cochrane Library, Medline, Embase, SciSearch, and Biosis.
12. Lavonius MI, Liesjarvi S, Ovaska J, Pajulo O, Ristkari S, Alanen M. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a prospective randomised study. Eur J Pediatr Surg 2001;11:235—238.
13. Gorecki WJ, Grochowski JA. Are antibiotics necessary in nonperforated appendicitis in children? A double blind randomised controlled trial. Med Sci Monit 2001;7:289—292.
John Simpson, MRC Fellow William Speake, Specialist Registrar
ivision of Gastrointestinal Surgery,
University Hospital Nottingham, UK
Конфликт интересов: о конфликте интересов не сообщалось.

 
« Пред.   След. »