Случай тотального спинального блока при блокаде плечевого сплетения | Анестезиология и реанимация

JA slide show
 
Вы сейчас здесь: Главная arrow Статьи arrow Анестезиология и реанимация arrow Случай тотального спинального блока при блокаде плечевого сплетения

Случай тотального спинального блока при блокаде плечевого сплетения


МУЗ «ГБ № 1», отделение анестезиологии-реаниматологии, г. Старый Оскол, Белгородская область
The case of total spinal block after brachial plexus blockage
D. S. Gugnin, I. B. Dikanov
MAPH «MH №1», Department of Anesthesiology and Resuscitation, Staryi Oskol, Belgorod region
 
Пациентка Я., 19 лет, поступила в плановом порядке для проведения ЧКДО левой плечевой кости. При осмотре и изучении соматического статуса противопоказаний к проведению регионарной анестезии не вы¬явлено. Методом обезболивания была избрана блокада плечевого сплетения межлестничным доступом.
При поступлении пациентки в операционную ее состояние расценивалось как удовлетворительное. АД-120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений составляла 84 в минуту. В положении пациентки на спине после достижения парестезии и проведения аспирационной пробы введена тест-доза наропина 0,75% - 3,0 мл, через 3 мин - основная доза препарата, всего 25 мл 0,75% наропина (187,5 мг), с проведением аспирационной пробы после инъекции каждых 5 мл раствора анестетика. Во время введения наропина пациентка жалоб не предъявляла, из субъективных ощущений отмечала потепление в левой верхней конечности. Через 2 мин после выполнения блокады у больной наступила полная потеря сознания, останов¬ка дыхания и выраженный двухсторонний мидриаз. Выполнена интубация трахеи и перевод на ИВА без дополнительного введения каких-либо препаратов. Гемодинамика оставалась стабильной: АД -110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Введено 4 г оксибутирата натрия.
Было принято решение не отменять операцию, т.к. состояние пациентки было стабильным и не требовало коррекции. Оперативное вмешательство длилось в течение 65 мин. Объем инфузии составил 800 мл физраствора. После операции больная была переве¬дена в палату реанимации для проведения продленной ИВА. Через 3,5 ч от момента выполнения блокады пациентка пришла в сознание, через 4 ч переведена на спонтанное дыхание и экстубирована, через 5 ч переведена в профильное отделение.
Следует особо подчеркнуть, что гемодинамика пациентки все время оставалась стабильной. Послеоперационный период протекал безосложнений, даже не потребовалось дополнительного введения анальгетиков.
Мы расценили этот случай как нежелательное распространение раствора анестетика в субарахноидальное пространство, вследствие чего возникла тотальная спинномозговая анестезия. Считаем, что благоприятный исход в данной ситуации во многом был определен своевременной диагностикой осложнения и мерами экстренной помощи, предпринятыми анестезиологом.
Комментарии д. м. н., профессора A.M. Овечкина (Москва) и к. м. н. М. А. Дзядзько (г. Роанн, Франция)
Субарахноидальный блок является редким, но достаточно типичным осложнением блокады плечевого сплетения из надключичных доступов. Еще в 1955 г. Джон Боника (J. Bonica) описал 2 случая тотального спинального блока при выполнении 3100 блокад плечевого сплетения (0,06%), выполненных выше ключицы. Периодически сообщения о подобном осложнении появляются и в современной литературе (McGlade D., 1992; Dut-ton R. et al., 1994; Tetzlaff J. et al., 1994; Norris D. et al., 1996; Majid A. et al., 2002). Интересно отметить (и сложно объяснить), что практически во всех описанных случаях осложнения возникли у паци¬ентов молодого (до 30 лет) возраста.
Описаны 3 основные пути, по которым местный анестетик может попасть в субарахноидальное пространство во время блокады плечевого сплетения выше ключицы.
Во-первых, при случайном проведении иглы через межпозвонковое отверстие анестетик может быть введен непосредственно в субарахноидальное пространство. Это возможно только при межлестничном доступе к плечевому сплетению и только при неправильной (медиальной) ориентации иглы. Чаще всего игла, ориентированная подобным образом, встречает на своем пути корешок спинного мозга или позвоночный сосуд (артерию или вену), что сигнализирует анестезиологу о слишком глубоком ее введении. В тех же редких случаях, когда игла минует вышеупомянутые структуры, при дальнейшем продвижении она может пенетрировать твердую мозговую оболочку и проникнуть в субарахноидальное пространство.
Во-вторых, в редких случаях рукава (манжеты) твердой мозговой оболочки, окружающие спинномозговые нервы, выходят за пределы межпозвонковых отверстий (от 1 до 8 см). В подобной ситуации, при любом варианте надключичного доступа, даже при правильной ориентации иглы, кончик которой не достигает межпозвонкового отверстия, анестетик может быть введен в этот рукав, т. е. интратекально.
В-третьих, при интраневральном введении местного анестетика возможно его ретроградное распространение с достижением субарахноидального пространства. Эпиневрий стволов плечевого сплетения является непосредственным продолжением мягкой мозговой оболочки (pia mater). Поэтому при субэпиневральном введении анестетики могут распространяться к спинному мозгу и достигать его паренхимы в течение 3-5 мин. В отдельных случаях тотальный спинальный блок развивается через 30-40 мин после выполнения блокады плечевого сплетения, что объясняют задержкой проникновения анестетика через мягкую мозговую оболочку. При интрафасцикулярном введении анестетика интраневральное давление может достигать 750 мм рт. ст., что троекратно превышает давление, необходимое для разрыва пиаарахноидального барьера. В этой ситуации наблюдается быстрое развитие тотального спинального блока. Наибольшую опасность представляет одномоментное введение всей дозы местного анестетика из одного вкола. Разумной альтернативой представляется методика нескольких инъекций меньших объемов препарата. Как известно, интраневральное введение анестетика сопровождается выраженными болевыми ощущениями. При появлении таких ощущений следует немедленно прекратить инъекцию и изменить положение иглы.
Не рекомендуется использовать при блокадах плечевого сплетения выше ключицы иглы, длина которых превышает 3,8 см, а также объемы местного анестетика свыше 30мл (Funicane В., 2007).
Признаками тотального спинального блока являются быстрое развитие апное, гипотензия, брадикардия, потеря сознания. Без сомнения, многократно выполняемая аспирационная проба при проведении иглы позволяет снизить вероятность рассматриваемого осложнения, однако ее отрицательный результат, как следует из вышеописанных механизмов, не исключает возможность его развития. Рассматриваемый случай отличается от классической картины тотального спинального блока отсутствием гипотензии. Надо сказать, что гипотензия является характерным, но не обязательным признаком данного осложнения. Описаны случаи стабильной гемодинамики при наличии всех прочих признаков тотального спинального блока (Dutton R. et al., 1994; Tetzlaff J. et al., 1994).
Основные факторы, объясняющие отсутствие гипотензии:
а) малый объем местного анестетика, попавший в субарахноидальное пространство;
б) спинномозговой канал начинает расширяться на уровне 1-2-го шейных позвонков, а на уровне С67 он максимально сужен, поэтому распросранение анестетика происходит, в большей степени, в краниальном направлении;
в) молодой возраст пациентки.
Двухсторонний мидриаз тоже считается характерным признаком тотального спинального блока (Нага К., Sata Т., 2006, Funicane В., 2007) и объясняется блокированием местным анестетиком, попавшим в субарахноидальное пространство, ядер 3-й пары черепно-мозговых нервов.
Еще один вопрос, возникающий при анализе рассматриваемого случая. Оправдано ли было хирургическое вмешательство на фоне развившегося и диагностированного осложнения? Однозначного ответа нет, однако анализ литературы показывает, что наши зарубежные коллеги, как правило, не отказываются от выполнения операции у пациентов с подобными осложнениями (Norris D. et al., 1996, Majid A. et al., 2002). Основным условием, естественно, является стабильность состояния пациента, прежде всего показателей гемодинамики.
Таким образом, при своевременной диагностике тотального спинального блока и принятии адекватных мер, прогноз является благоприятным. В то же время, при несвоевременном выявлении и отсрочке лечебных мероприятий последствия могут быть фатальными для пациента.
Блокады нервов и сплетений НИКОГДА не должны выполняться в условиях, не предусматривающих наличия дыхательной аппаратуры и возможностей проведения сердечно легочной реанимации.

Литература
1. Dutton R., Eckhardt W. Total spinal anesthesia after interscalene blockade of the brachial plexus // Anesthesiology. 1994; 80:939-941.
2. Funicane B. (Ed.). Complications of Regional Anesthesia, 2-nd edition, Springer, 2007. P. 138-140.
3. Hara K., Sata T. Unintentional total spinal anesthesia during cervical epidural block with ropivacaine // Masui. 2006 Sep.; 55 (9): 1168-1169.
4. MajidA., van der OeverH, Walstra G. Spinal anesthesia as a complication of brachial plexus block using the posterior approach // Anesth. Analg. 2002; 94:1338-1339.
5. McGlade D. Extensive central neural blockade following interscalene brachial plexus block // Anaesth. Intens. Care. 1992;20:514-516.
6. Norris D. et al. Delayed bilateral spinal anesthesia following interscalene brachial plexus bloc // Can. J. Anesth. 1996.43:3, 303-305.
7. TetzlaffJ. E., YoonH.J., Dilger J., Brems J. Subdural anesthesia as a complication of an interscalene brachial plexus block. Case report // Reg. Anesth. 1994 Sep.-Oct; 19 (5): 357-359.
 
« .